中耳胆脂瘤的c特征

中耳胆脂瘤的c特征

中耳胆脂瘤是耳膜疾病的常见并发症。早期诊断对治疗方法的选择和并发症的预防非常重要。由于CT的普及及软件的开发,CT越来越多地用于中耳胆脂瘤的诊断。为提高对中耳胆脂瘤CT征象的认识,作者收集了14例中耳炎和14例胆脂瘤CT扫描资料,重点探讨胆脂瘤的特征,并与单纯肉芽肿型中耳炎比较。1耳流炎的检查28例临床诊断慢性中耳炎或/和胆脂瘤的病例进行CT扫描。男14例,女14例。年龄12～65岁,平均28.68岁。其中手术证实胆脂瘤14例,慢性中耳炎14例。临床资料:28例中,27例有反复耳流脓病史,最长病史20年,最短2个月。耳镜检查:胆脂瘤病例中,松弛部穿孔7例,紧张部穿孔5例,鼓膜大穿孔1例,鼓膜完整1例(该例无耳流脓史,诊断为先天性中耳内耳胆脂瘤)。14例慢性中耳炎中,松驰部穿孔4例,紧张部穿孔4例,中央性穿孔3例,无穿孔2例,外耳道肉芽阻塞1例。扫描机器GE9800,SiemensSomartom-DRH,Somarton-plus。扫描方法参考我们以前的报道。扫描层厚1～2mm,连续扫描。所有的病人均作轴位加冠状位扫描。图像重点观察盾板骨质有无破坏,上鼓室有无破坏、扩大;软组织病灶的位置形态,听骨和内耳有无破坏。2结果2.1拆除了上鼓室外壁的损坏，并扩大了其规模胆脂瘤12例,占12/14,8例同时合并上鼓室外侧壁破坏扩大(图1A,B);炎性肉芽肿1例,无1例有上鼓室外侧壁破坏扩大(图2)。2.2外耳、鼓窦根据病灶的形态和分布,将软组织病变分型:①团块型:10例,病灶呈团块状充盈中耳或鼓窦,病灶较局限,均为胆脂瘤。②充满型:病灶充满大部分鼓室、鼓窦及外耳道。胆脂瘤2例,炎性肉芽肿和积脓3例。③片网型:病灶呈片状或分散的网状及粘膜增厚,胆脂瘤2例,慢性中耳炎单纯型和肉芽肿型11例。2.3听骨损伤14例胆脂瘤均有程度不同的听骨破坏,严重者听骨全部破坏消失。慢性中耳炎14耳,7耳有听骨破坏,多为局限性破坏。2.4排除耳源性面膜天盖破坏、骨性半规管破坏各4例,均为胆脂瘤所致。面瘫5例,4例为胆脂瘤破坏面视经管水平段,1例鼓室探查排除了耳源性面瘫。14例胆脂瘤CT值从-13.3～63.0HU,平均26.7±19.5HU,肉芽肿20.1～60.0HU,平均36.2±16.7HU,两者差异无显著性,P值>0.05。3有胆脂瘤的加害者,有双重破坏的结构?目前认为胆脂瘤的形成有三种学说,其中认为鼓膜回缩袋的包囊作用(encystmentofretractionpockets)被广泛接受。其机理是:反复上呼吸道感染引起咽鼓管阻塞和中耳长期负压,继发鼓膜松弛部或紧张部回缩。气化程度差的硬化型乳突,通气完全靠鼓室峡。当鼓室峡被阻塞,上鼓室鼓窦和乳突即与中鼓室隔开,乳突及上鼓室的负压可引起较大的松弛部袋形凹陷,凹陷严重时形成松弛部穿孔。当有角化物质积聚于袋内,变潮后可迅速膨胀,形成胆脂瘤。早期松弛部胆脂瘤起自prussak′s腔。这个腔的外侧壁是鼓膜松弛部和上鼓室外下壁,内侧是锤骨头和砧骨体,前上方是锤骨外侧韧带,下方是锤骨短突,后方开口向上鼓室。盾板就是prussak′s腔的外侧壁的下骨性部分,在CT冠状位上表现为外耳道上壁与鼓室外侧壁所形成的一锐角结构(图3)。这就不难理解盾板破坏作为鼓膜松弛部胆脂瘤较早期特征性征象的解剖学基础。当有胆脂瘤时,盾板局部变钝、变平(图4),继而消失,听骨链内移(图5)。上鼓室外侧壁破坏是prussak′s腔内胆脂瘤向上扩散的结果。本文资料中,胆脂瘤病人14例,12例有盾板骨质破坏,其中1例无耳流脓病史,耳镜检查鼓膜正常,CT发现软组织病灶主要侵犯内耳半规管和上鼓室,诊断为先天性胆脂瘤。该例无盾板骨质破坏。除此以外均为后天性胆脂瘤所致。由此算来,盾板骨质破坏比例为12/13,同时合并上鼓室外侧壁破坏8例;而同组的慢性中耳炎14耳中,仅1例合并盾板骨质破坏,无1例合并上鼓室外侧壁破坏。因此我们认为盾板骨质破坏对后天性胆脂瘤具有特征性诊断价值。我们从文献报道的胆脂瘤插图上也常发现发生于prussak′s腔的胆脂瘤常有盾板的骨质破坏。因此盾板骨质变钝或破坏是胆脂瘤的一个普遍征象。因此对慢性中耳炎病人若发现prussak′s腔内有软组织病灶,加上盾板变钝或消失,强烈提示胆脂瘤。若无盾板破坏,则与肉芽肿难区别。发生于其它部位的胆脂瘤如鼓膜紧张部胆脂瘤,病灶常起自鼓室后壁,这时可无盾板的骨质破坏。从本文来看,胆脂瘤病例和单纯肉芽肿病例的鼓膜穿孔的部位差别不大,可能是两组病例病史均较长,合并长期感染,难以捕捉早期鼓膜改变的原因。其它对诊断胆脂瘤有帮助的征象是病灶呈团块状和与周围骨壁之间有空气分隔,这在无感染的胆脂瘤较常见。半规管破坏是胆脂瘤扩展的表现,通常病变范围较大。面瘫的发生除与胆脂瘤破坏面神经管外,还与部分病人面神经管水平段骨管先天性缺损有关,这时胆脂瘤可直接侵及面神经。听骨破坏在胆脂瘤较常见,慢性中耳炎也不少见,只是发生的频率及程度不同,对鉴别诊断有帮助但不是绝对的。文献报道有大胆脂瘤合并轻度的听骨破坏和小胆脂瘤有较严重的听骨破坏。关于胆脂瘤引起骨质破坏的原因,目前认为一是胆脂瘤生长的压力引起周围骨质吸收,另个因素是胆脂瘤基层的上皮及其下的肉芽内有胶原酶,这种胶原酶和其它蛋白分解酶有分解骨质内的胶原纤维致腐蚀骨质