双联抗血小板治疗临床时程探讨

双联抗血小板治疗临床时程探讨1整理课件JEmergMed.2021;34(4):417-28.胶原暴露

组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩巩固血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用2整理课件罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1月*p<0.05vs.1月JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.PTCA治疗AMI患者于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月3整理课件患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变外存在1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块Circulation2002;106:804-8.对初发ACS患者IVUS检查的结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块4整理课件GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当EurHeartJ.2021;31(22):2755-64.

GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率

随访时间(天) No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 2021 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)5整理课件

阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著

CURE研究：7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比抚慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEMI患者6整理课件

400

PCI术后持续DAPT治疗12个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率31%RRRp=0.002随机分组后时间〔天〕ab标准治疗‡

TheCUREInvestigators.LancetAugust200112.6%8.8%n=2658氯吡格雷+标准治疗‡a：从随机分组至PCI的时间〔中位数10天)b:PCI后30天终点事件：死亡/心梗PCI-7整理课件

DAPT治疗到底用多久？

Lancet2021;385:2371–82n=316668整理课件

DAPT治疗到底用多久？

Lancet2021;385:2371–82HR(95%CI)≤6个月vs1年≤6个月vs>1年1年vs>1年全因死亡0.95（0.76-1.20）0.78（0.59-1.00）0.82（0.65-1.00）心源性死亡0.96（0.68-1.40）0.90（0.62-1.30）0.93（0.69-1.20）非心源性死亡1.00（0.69-1.60）0.65（0.41-1.00）0.61（0.42-0.87）心肌梗死1.00（0.75-1.30）1.70（1.30-2.40）1.70（1.40-2.10）支架血栓1.10（0.66-1.70）2.70（1.50-5.00）2.50（1.70-4.00）主要出血事件0.59（0.36-0.95）0.34（0.20-0.55）0.58（0.45-0.74）不同DAPT时间与全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件风险比较9整理课件JAmCollCardiol.2021.pii:S0735-1097(16)01699-5.冠心病患者DAPT治疗的时程问题一直备受关注和争议。美国ACC/AHA于2021年3月联合公布了DAPT指南，成为首部专门针对DAPT的“准绳〞10整理课件决定DAPT临床应用时程的三个关键问题Q1:置入新型〔非一代〕药物洗脱支架〔DES〕后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件〔MACE〕、降低出血发生风险？Q2:置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？Q3:心肌梗死后临床情况稳定的患者在应用DAPT的12个月后，继续使用DAPT与阿司匹林单药治疗在减少MACE事件和出血事件方面是否存在差异？11整理课件缺血风险/支架血栓风险增高（倾向于延长DAPT时程）出血风险增高（倾向于缩短DAPT时程)

缺血风险增高

既往有出血史

高龄

正口服抗凝剂ACS

女性

既往多次心肌梗死病史

高龄

弥漫性冠脉病变

低体重

糖尿病

慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病

糖尿病

支架血栓风险增高

贫血ACS

长期口服激素或NSAID药物

糖尿病LVEF<40%

第一代药物涂层支架

支架尺寸不足

支架膨胀不全

支架直径过小

支架过长

分叉部位植入支架

支架内再狭窄与缺血风险或出血风险增加有关的临床或操作因素12整理课件“DAPT〞评分≥2分延长DAPT获益/风险比增加<2分延长DAPT获益/风险比降低变量年龄≥75岁年龄65-75岁年龄<65岁吸烟糖尿病急性心肌梗死既往PCI或心肌梗死支架直径<3mm紫杉醇涂层支架心衰或EF<30%静脉桥血管PCI评分-2-101111112213整理课件推荐级别证据水平推荐IIaB-R

支架植入术后的ACS患者和未进行血运重建单纯药物治疗的ACS患者，使用替格瑞洛替代氯吡格雷治疗是合理的。IIaB-R

支架植入术后DAPT维持的ACS患者如若不是出血高危人群且既往无中风或者TIA病史的患者，可考虑选用普拉格雷代替氯吡格雷治疗。IIIB-R

既往有中风或者TIA病史的患者不应使用普拉格雷治疗。特定P2Y12抑制剂应用的推荐14整理课件推荐级别证据水平推荐IIIB-R

不推荐常规对血小板功能和相关基因进行检测。血小板功能检测、基因检测指导P2Y12抑制剂应用15整理课件推荐级别证据水平推荐IA

SIHD患者裸金属支架（BMS）术后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用1个月。IB-RSR

SIHD患者药物涂层支架（DES)术后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用6个以上。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR

SIHD患者BMS或DES术后DAPT治疗耐受，出血风险较低，BMS术后服用氯吡格雷超过1个月或DES术后服用氯吡格雷超过6个月是合理的。IIbC-LD

SIHD患者DES术后DAPT治疗过程中出血风险增高（例如口服抗凝剂治疗）或有严重出血并发症风险较大的患者（例如颅内大手术）或已有显性出血，DAPT

治疗3个月后停用P2Y12抑制剂是合理的。稳定型冠心病〔SIHD)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐16整理课件SIHD患者DAPT应用时程的推荐稳定型缺血性心脏病〔SIHD〕患者DESBMSCABG术后既往MI无MI、PCI和CABG史0个月3个月6个月12个月1个月III类推荐：无益IIb类推荐：继续应用是合理的IIb类推荐：DAPT应用12个月是合理的(氯吡格雷)I类推荐：至少服用1月〔氯吡格雷〕非出血高危患者IIb类推荐：DAPT超过1个月是合理的I类推荐：至少服用6个月〔氯吡格雷〕非出血高危患者IIb类推荐：DAPT超过6个月是合理的出血高危或已有显性出血患者IIb类推荐：3个月后停止P2Y12抑制剂是合理的17整理课件推荐级别证据水平推荐IB-R

ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者BMS或DES术后DAPT方案中，P2Y12抑制剂氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少服用12个月。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R

ACS患者PCI术后DAPT方案中，维持P2Y12抑制剂治疗优先选用替格瑞洛是合理的。IIaB-R

ACS患者PCI术后接受DAPT治疗，出血风险低危和无卒中或TIA病史者优先选择普拉格雷维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。IIbASR

ACS患者PCI术后DAPT治疗耐受，无出血并发症或非出血高风险，DAPT

(氯吡格雷,普拉格雷或替格瑞洛）维持时间超过12个月是合理的。IIbC-LD

ACS患者PCI术后DAPT治疗出血高危者，或者严重出血并发症高危，或者发生重要显性出血，P2Y12抑制剂服用6个月后停用是合理的。IIIB-R

普拉格雷不能应用于既往脑卒中或TIA患者。急性冠脉综合征〔ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐18整理课件ACS患者单纯药物治疗DAPT应用时程的推荐推荐级别证据水平推荐IB-R

单纯药物治疗的ACS患者（没有进行再血管化治疗或溶栓治疗）DAPT治疗，

P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）至少服用12个月。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R

接受单纯药物治疗的NSTE–ACS患者DAPT治疗，优先选择替格瑞洛是合理的。IIbASR

接受单纯药物治疗的NSTE–ACS患者对DAPT治疗能够耐受，没有出血并发症而且非出血高危患者，DAPT应用超过12个月是合理的。19整理课件STIMI患者溶栓治疗DAPT应用时程的推荐推荐级别证据水平推荐IA

STEMI静脉溶栓后接受DAPT治疗,P2Y12抑制剂(氯吡格雷)至少应用2周

(证据水平:A)，能够维持治疗12个月更为理想（证据水平：C-EO)C-EOIB-NR

DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR

STEMI静脉溶栓后DAPT治疗耐受，无出血并发症，非高危出血患者延长

DAPT治疗超过12个月是合理的。20整理课件ACS患者DAPT应用时程的推荐新发急性冠脉综合征(ACS)患者CABG药物治疗静脉溶栓治疗PCI〔BMS或DES〕0个月6个月12个月I类推荐：至少服用12个月〔氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛〕I类推荐：至少服用12天，最好服用12个月〔氯吡格雷〕I类推荐：至少服用12个月〔氯吡格雷或替格瑞洛〕I类推荐：CABG后继续给予P2Y12抑制剂至ACS后1年〔氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛〕非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者IIb类推荐：DAPT超过12个月是合理的出血高危或已有显性出血患者IIb类推荐：6个月后停止P2Y12抑制剂是合理的21整理课件推荐级别证据水平推荐IC-EO

PCI术后患者服用DAPT过程中需进一步行CABG术时，P2Y12抑制剂在CABG

术后应继续应用至推荐疗程结束。IC-LD

ACS患者接受DAPT治疗并行CABG术时，P2Y12抑制剂在CABG术后应继续应用至ACS后12个月。IB-NR

DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。IIbC-LD

SIHD患者DAPT治疗（术后早期开始服用氯吡格雷）12个月以提高静脉桥血管的通畅性是合理的。CABG术后DAPT应用时程的推荐22整理课件CABG术后DAPT应用时程的推荐冠状动脉旁路移植术(CABG)患者SIHD患者新发ACS患者近期PCI患者0个月6个月12个月I类推荐：CABG术后继续服用P2Y12抑制剂至DAPT达12个月I类推荐：CABG术后继续服用P2Y12抑制剂至完成PCI术后DAPT疗程IIb类推荐：P2Y12抑制剂服用12个月是合理的〔氯吡格雷〕23整理课件PCI术后择期非心脏手术DAPT应用时程的推荐PCI术后需进行择期非心脏手术患者BMS术后DAPT0天30天3个月6个月BMS术后<30天BMS术后>30天III类推荐：有害，建议手术推迟进行I类推荐：可进行手术DES术后DAPTDES术后<3个月III类推荐：有害，建议手术推迟进行DES术后3-6月，手术推迟风险大于支架血栓风险IIb类推荐：可考虑进行手术DES术后>6个月I类推荐：进行手术24整理课件结语指南的更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗，即阿司匹林联用一种P2Y12抑制剂。