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文档简介
应用游离腓骨肌皮瓣功能性重建口腔颌面部软骨缺损
口腔癌和骨肿瘤的手术通常会导致口腔周围组织的损伤、咀嚼、吞咽、语言和其他功能障碍。近年来,游离腓骨肌肌腱瓣膜的血管微致于对骨折重建的广泛应用。游离血管移植是对下肢节段性缺损修复最理想的选择。术前进行下肢血管检查可以减少游离腓骨瓣制取带来的风险。我科对8例口腔癌患者应用游离腓骨肌皮瓣一期修复下颌骨及周围软组织缺损,效果较好,报告如下。1数据和方法1.1病例年龄性别分布我科2010-01-2013-07收治口腔癌患者8例,男5例,女3例;年龄38~70岁,平均52岁;下颌牙龈癌4例,口底癌3例,成釉细胞瘤1例,全部经病理证实。术前行供瓣区增强CT断层扫描血管造影(CTA)检查,7例行游离腓骨肌皮瓣重建下颌骨及软组织缺损,1例牙龈癌患者因腓动脉与胫后动脉共干变异而改为其他组织瓣修复(图1)。1.2腓骨肌配置方法手术常规经鼻气管插管全身麻醉,分两组同时进行,一组进行口腔肿瘤原发病灶的扩大切除;另一组在小腿进行腓骨肌皮瓣制取及显微外科缝合。腓骨肌皮瓣设计皮瓣以腓骨小头到外踝连线为轴心线,中点为皮支关键点,小腿深筋膜下为解剖面,腓骨小头下14.5cm为滋养动脉关键点。皮岛设计以小腿外侧肌间隔为纵轴,上达小腿上2/3,下达小腿下1/3。根据实际缺损的骨量及软组织量设计腓骨肌皮瓣皮岛大小及骨长度。患者取仰卧位、臀部稍垫高使下肢轻度内旋,大腿常规安放电子止血带,将止血带压力调定90min,60kPa。沿皮岛前缘标记线切开后直达腓骨长、短肌表面,再向后方在腓骨长、短肌表面,沿筋膜下平面掀起皮瓣直到外侧肌间隔,此时可见从外侧肌间隔穿向皮肤的穿支血管,给予保存。然后切开皮瓣后缘皮肤,直达腓肠肌和比目鱼肌表面,在筋膜下平面掀起皮瓣向前达小腿外侧肌间隔。沿比目鱼肌与腓骨长、短肌筋膜间隙暴露腓骨,向前继续解离切断腓骨长、短肌,踇长伸肌,切开骨间膜,显露腓动静脉血管神经束。根据需要先切断腓骨两端,继续向后解离切断比目鱼肌、踇长屈肌,保留血管蒂周0.5cm肌袖,保护好穿支血管,向上分离腓动静脉血管蒂到其在胫后血管的发出处断蒂。避开血管蒂用微型电锯将腓骨切成有血运相连的几段,固定在已弯制好的重建成形钛板上,然后断蒂移至受区;将腓骨与下颌骨断端调磨达密合。固定钛板一腓骨复合体;重新检查牙齿关系及外形,修整皮瓣使之与软组织缺损相适应,待满意后,吻合受区的血管即腓动脉与颌外动脉吻合、腓静脉与面静脉、面总静脉或颈外静脉吻合。供区皮瓣宽度不超过4cm者可直接拉拢缝合,否则应全厚皮片移植修复。2口内嘴唇缺损修复本组7例游离腓骨肌皮瓣全部成活,腓骨切取8~16cm,均携带1块皮岛,由1个穿支供养,皮岛6cm×2cm~10.0cm×3.5cm,用于口内软组织缺损修复。本组患者术后面部外形、功能及咬合关系良好,语音功能基本正常。下肢功能在术后2周~2个月恢复正常。供区未出现明显并发症,患者外观和功能满意(图2~5)。3缝合后局部修复手术是治疗口腔癌的主要手段,但术后常会遗留大面积组织缺损,以往的手术方法是采用切除后的创面直接拉拢缝合或将邻近组织与残存组织相缝合以关闭创面,但该方法会造成严重的畸形和功能障碍,影响生存质量,同时由于术者惧怕无法关闭创面而影响手术的彻底性,导致术后复发率增高。一些晚期口腔癌浸润范围广,切除后的创面难以通过简单手段修复,被认为没有手术指征而接受姑息治疗或放弃治疗,预后很差。功能性外科的发展和显微外科修复技术的应用,不仅在一定程度上确保了手术的顺利完成,而且对患者的外形和功能也给予了最大程度的恢复。3.1下肢血管检查CTA可提供血管系统与周围骨、软组织的高品质图像,随着多排螺旋CT扫描技术的广泛应用,CTA技术对中小血管的成像已经得到解决。解剖学研究证实:下肢小腿血管存在一定的变异,其中最常见者为胫后动脉缺如,腓动脉代替胫后动脉型(约占人群的8%)。因此术前进行下肢血管检查可以减少游离腓骨瓣制取带来的风险。本组8例患者,术前常规通过CTA技术进行下肢血管检查,发现1例腓骨供血管存在变异,排除了潜在手术风险,取得了良好效果。通过术前仔细的CTA检查,不仅可以了解下肢血管的变异或畸形,而且还可了解腓血管发生位置、管径大小,对血管蒂长度及腓骨肌皮瓣的设计等均有重要的指导价值。另外CTA技术与彩超相比血管显像更为直观、立体,对操作人员的经验要求相对较低,更适合在基层医院推广;CTA与下肢血管造影检查相比,具有无创、操作简单、快速、费用低等优点。因此,CTA检查对吻合血管的游离腓骨肌皮瓣的术前供区评价具有重要的临床应用价值。3.2材料的带穿支治疗的皮岛血形面游离腓骨肌皮瓣以腓动脉及伴行静脉为蒂。腓动脉发生若干支(2~9支)营养动脉供养腓骨,同时腓骨还通过骨膜获得节段性血液供应。这种多源血液供应可使其进行多段截骨(不能小于2cm)。腓动脉大多起于胫后动脉。尸体解剖表明腓动脉起始外径为(2.93±0.47)mm,腓骨头尖距腓动脉起始的垂直距离为(41.75±3.17)mm,腓骨头尖距穿支血管的垂直距离为(166.67±17.23)mm。皮岛血供由腓动脉的肌间隔皮支穿支提供,皮岛设计时以小腿外侧肌间隔为纵轴,上达小腿上2/3,下达小腿下1/3。腓骨肌皮瓣的特点是可提供长段骨组织修复较大范围骨缺损,较长的血管蒂且血管直径与受区血管接近,便于吻合,骨组织可塑形,使颌面外形甚本对称。腓骨瓣所带穿支皮瓣可灵活设计,皮岛范围大并可设计为双叶瓣或皮岛加踇长屈肌肌筋膜瓣,适用于颊部或上颌部复合组织缺损。Hidalgo等率先采用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损获得成功。孙坚等将此瓣应用于上颌骨大型缺损的承建与修复,该技术被广泛应用于口腔颌面部软硬组织缺损。腓骨为致密的长管状骨,长约32.5cm,直径1.2~1.5cm,不参加膝关节的组成,没有支持体重的作用,其上3/4段主要作为肌肉附着,取作供骨后,对小腿的负重功能不会产生太大的影响。腓骨下1/4参与组成踝关节,并加强其稳固性,手术设计时应予保留10cm长下端腓骨,避免破坏踝关节的功能。3.3腓骨血供微定期7个月优点:(1)复合组织瓣的骨、肌肉和皮肤可同时修复硬、软组织缺损;可提供足量(最长可获25cm)的骨组织,且骨干以皮质骨为主,可接受种植体植入或同期安放牵张成骨器,以提高移植后的高度;(2)腓动静脉位置相对恒定,管径与颌外动脉、面静脉相近;(3)腓骨血供具有二重性,保护骨膜连续性,可截断塑形而不影响其成活;(4)手术可以2组医师同时进行,节省手术时间。但需注意的是腓动脉及腓动脉穿支血管可能存在变异,如腓动脉缺失、只有腓动脉供给小腿、腓动脉来源于胫前动脉及穿支血管来源于胫前动脉或胫后动脉等,这种情况会为腓骨肌皮瓣的制备带来较大的风险,因此临床中术前腓
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