颈骨干切除术中头肿瘤缺损显微外科修复的研究进展

颈骨干切除术中头肿瘤缺损显微外科修复的研究进展

头颈缺损的修复和重建是临床医生面临的主要挑战。由于该区域的解剖和功能非常复杂，头颈肿瘤缺损的修复一直是头痛外科医生面临的难题。游离组织瓣移植应用于头颈肿瘤缺损修复的价值早在30年前就已经开始被认识到,影响早期接受游离组织瓣移植的原因之一是对其可靠性的怀疑。头颈肿瘤患者常常身体状况较差,寿命有限,因此,任何的外科手术,特别是重建手术必须安全、可靠且并发症少,如果发生术后组织瓣坏死或其他并发症,则势必会延长患者的住院时间,甚至缩短患者本已有限的生存时间。因此,游离组织瓣移植必须证明其可靠性后,方能被接受。在过去的30年间,已有大量的报道表明其成功率已经达到95%以上,而其他的研究则表明,游离组织瓣与传统的带蒂组织瓣相比,在减少并发症方面具有更好的优越性。正是基于上述两方面的原因,显微外科技术目前已经成为头颈肿瘤缺损修复的常规方法。现将头颈肿瘤缺损显微外科修复的现状作一综述,限于篇幅,各种游离瓣的解剖、制备和围术期处理可参考有关的文献。口腔软组织缺损的修复舌和口底为口腔癌的好发部位,由于舌组织量丰富,许多患者的肿瘤切除后均可以作直接的拉拢缝合。但是,当舌被用来关闭缺损时,由于其活动度受到限制,将严重损害舌的功能,从而影响语言和吞咽功能。所以,对于头颈肿瘤的患者,为了给其提供最佳的生存质量,必须采用修复的策略,以求最大限度地保留舌的功能。一、桡侧私家车混凝土花瓣部分舌切除后修复的目的是最大限度地保留舌的活动度。厚而臃肿的皮瓣虽然足以修复缺损,但其同时也阻碍了舌的运动,利用薄而富有弹性的皮瓣能增加舌的功能。虽然目前已有数种皮瓣被应用于部分舌缺损的修复,如足背皮瓣、背阔肌皮瓣、上臂外侧皮瓣、大腿前外侧皮瓣及胸大肌皮瓣等,但是在舌缺损修复中最为成功和可靠的当属桡侧前臂皮瓣。自杨果凡等于1978年发明并应用游离桡侧前臂瓣以来,该皮瓣由于其制备简便、血管口径大、成功率高、供区病损小等优点,目前已广泛为临床医师所采用。该皮瓣的供养血管为桡动脉和头静脉。虽然头静脉和桡动脉的伴行静脉均可作为皮瓣的回流静脉,由于头静脉的口径较大并且和颈部血管的口径相匹配,因而更为常用。除了部分舌缺损的修复,前臂皮瓣还可以用于累及口底、颊黏膜、磨牙后区及口咽部等各类口内缺损的修复。其薄而富有弹性的特点使得该皮瓣在修复口腔缺损时十分灵活,同时也有利于义齿的修复。有些学者提倡将前臂外侧皮神经包含在皮瓣内而制成神经感觉性皮瓣,虽然在这些患者中确实有感觉功能的恢复,但是其实际的作用(比如可能有利于语言和吞咽)尚无定论。神经感觉皮瓣对于口咽缺损的修复可能是有益的,因为保护性的感觉有助于预防误吸。关于神经感觉性皮瓣的应用价值,尚有待于更多的研究来证实。二、骨组织瓣的选择舌的晚期恶性肿瘤需要切除大部分舌体和舌根,从而导致舌对喉的保护作用丧失,误吸可能是一个严重的问题。在这些病例中,应尽量采用臃肿的皮瓣来预防误吸。另外,该区域T4的肿瘤,为了有助于肿瘤的切除和舌根部的暴露,常常需要同时切除下颌骨后份,包括下颌升支、下颌角和体部后份。在这种情形下,也需要体积较大的软组织瓣来填塞死腔,替代缺失组织并提供足够大的体积来再造舌体,以防止死腔和瘢痕收缩后造成的下颌骨偏斜。虽然有很多皮瓣可用于此类缺损的修复,有研究表明游离腹直肌皮瓣对于修复舌的大型缺损十分可靠。腹直肌皮瓣的血供为腹直肌的穿支血管,后者发自腹壁下动脉。腹直肌皮瓣可行“双组手术”,即在作肿瘤切除的同时可行腹直肌皮瓣的制备,待皮瓣制备完毕后,即可制备受区的血管,随后将皮瓣转移至头颈部,皮瓣的血管与受区的血管吻合。利用腹直肌皮瓣作修复时,应作口腔内的矫枉过正修复,因为皮瓣转移后会发生萎缩,特别是术后作放射治疗(简称放疗)者。下颌骨重建下颌骨缺损的修复是头颈部重建更具挑战性的课题。虽然下颌骨缺损可单纯为骨组织的缺损,但是,由于恶性肿瘤所致的下颌骨缺损多伴有软组织缺损。这是由于口腔癌大多数为始于口腔黏膜的鳞状细胞癌,当侵及颌骨时,常常已经伴有大范围的软组织破坏。因此,在制定修复计划时,不仅要考虑到骨缺损,还应充分考虑到软组织的缺损。对于涉及下颌骨的口腔修复,常需骨和软组织的复合修复。虽然迄今已有许多类型的骨组织瓣被用于口腔下颌骨的复合修复,但是,目前最为常用的4种骨组织瓣:游离桡侧前臂骨皮瓣、髂嵴骨肌皮瓣、肩胛骨皮瓣及腓骨骨皮瓣。桡侧前臂骨皮瓣为桡侧前臂皮瓣的改型,即在皮瓣中包含了一片桡骨。该组织瓣的血供十分可靠,并提供了十分菲薄而富弹性的皮岛用于口底或部分舌切除术后缺损的修复。但是,桡骨的部分切取增加了供区病损,术后桡骨骨折的发生率较高。虽然可以采用许多方法来避免该并发症的发生,在选用该组织瓣时仍应充分考虑到这一问题。桡侧前臂骨皮瓣的最佳适应证为放疗后的下颌骨感染性骨不连接,此种情形下,仅需要很小的一段骨组织,特别是当软组织的修复为整个修复计划的主要内容时。桡侧前臂骨皮瓣切取后,为防止和降低残留桡骨骨折的发生率,前臂和腕部必须制动至少6周。Swartz等使得肩胛骨皮瓣用于下颌骨缺损的修复得以推广。该组织瓣的许多特点使其在应用时具有优越性。该组织瓣可有3个独立的组织岛:2个皮岛和1个骨岛。基于该组织瓣的特点,可用一个皮瓣作口腔衬里,一个皮瓣作皮肤覆盖,骨瓣则用来作上下颌骨的修复,这样使得口内外的贯通缺损达到满意的修复。该组织瓣的血管蒂长且恒定,供区病损并不十分明显。但是,利用该组织瓣最大的问题是无法行“双组手术”,组织瓣制备时患者须改变体位,从而延长了手术时间,这也是该组织瓣目前临床应用较少的主要原因。以旋髂深血管为蒂的髂嵴骨皮瓣最早由Taylor等于1975年介绍,Urken等使得该组织瓣用于下颌骨缺损的修复得以推广。该骨瓣也是第一个用于下颌骨重建的游离骨组织瓣。利用该组织瓣的问题包括:血管蒂短、供区并发症多及皮岛的血供不甚可靠等。另外,该组织瓣的皮岛过于臃肿,不适于口腔黏膜缺损的修复。近年来,随着游离腓骨瓣应用的推广,游离髂骨瓣的应用越来越少,已经不再是下颌骨缺损修复的首选方法。自从1989年Hidalgo首次介绍利用腓骨骨皮瓣作下颌骨缺损的修复以来,该组织瓣很快得到了临床医师的青睐。下颌前份缺损的重建是下颌骨重建中最具挑战者,腓骨瓣是此类缺损修复的最佳选择,这源于骨的长度和节段性的骨膜供血,从而使得可对腓骨作多处截骨后拼对成缺损下颌骨的精确外形。腓骨骨量充足,有利于牙种植体的植入。虽然早期曾存在对腓骨瓣皮岛血供可靠性的争论,但是后来的大量解剖和临床研究均证实了皮岛血供的可靠性。迄今为止,腓骨骨皮瓣已经成为一种十分可靠的复合组织瓣,其适合于各种类型下颌骨的缺损,对于下颌骨前份和口底缺损的修复尤为理想,目前已经成为下颌骨重建最为常用的游离骨瓣。除此之外,腓骨瓣目前还被广泛应用于上颌骨缺损的修复。下颌骨缺损的修复方法依缺损的部位而定,伴下颌牙弓缺损的下颌前部未行修复的缺损,其功能和外形的影响与畸形最为显著,因而应采用最为可靠的方法来修复此类缺损。另一方面,对于下颌骨后份缺损,由于其外形和功能的畸形均不十分显著,通常用一简单的软组织瓣即已足够。对于那些疾病进展快速,不需要或不希望作复合性骨皮瓣修复的患者,用一简单的软组织瓣加用一重建钛板(无骨组织修复)即可解决问题。重建钛板在血管化骨移植的固定中十分有用。在某些病例,可单纯采用重建钛板作下颌骨缺损的修复,此方法的适应证为局限于下颌骨后份或侧方的缺损。但是,当利用钛板作下颌骨前份重建时,其向前方的突度受到限制,并且术后大部分患者会出现钛板断裂、暴露和感染等并发症。因此,最好是采用游离骨瓣作下颌前份重建,即使对于那些较广泛的肿瘤也应如此。在这种情形下,肩胛骨皮瓣十分有用,因为其对于很大范围的软组织缺损也能做到一期重建,当然,也可以采用同时移植两块游离瓣的方法。对于大部分的病例,临床医师应力求做到下颌骨缺损的即刻重建。如果暂时关闭创口而任其愈合,软组织会发生收缩和纤维化,特别是术后须作放疗的患者,从而使得二期下颌骨重建变得极为困难。在作下颌骨后份的二期重建时,面神经常常位于这种纤维化的组织内,重建手术时需对其作游离,这就有可能造成暂时性甚至是永久性的面瘫。但是,如果对于肿瘤切除边缘的安全性无法肯定,特别是骨肿瘤的患者,则在肿瘤切除的同时作下颌骨重建应十分慎重。这时,可在骨断端之间使用临时性的重建钛板,其上覆盖充足的软组织。而骨性下颌骨重建可在术后7~14d最终的病理结果证实切缘阴性后施行。咽腔缺损的修复如果累及咽腔和喉腔的肿瘤须作上消化道的环形切除,则其缺损的修复十分棘手。对于大多数患者而言,上消化道连续性的中断是生命质量所无法接受的。由于这些患者的预后很差,因此需要对这些患者作可靠的一期重建。虽然传统上可采用胃上提或游离空肠转移的修复方法,但是目前,除了由于缺损下端的位置太低,无法完成空肠-食管吻合的病例仍采用胃上提术外,其余的病例均应首选游离空肠移植。空肠移植是最早的游离组织移植,由Seidenberg等于1959年首先报道,近年来大量的临床报道表明该术式的可靠性和优越性,其成功率在95%以上。虽然结肠上徙、胸三角皮瓣、胸大肌皮瓣等均可用于咽喉环行缺损的修复,但是游离空肠移植已经成为常用的术式,该术式通常一期完成,并且不受血管蒂位置和长度的限制。作游离空肠移植时,脐上正中切口的开腹术可与肿瘤切除术同时进行。在距Treitz韧带远端约30cm处选择一段空肠备作移植。在透光下分离出一定长度的系膜动脉,在其根部分离动静脉以确定其是否适合游离移植。随后,对肠系膜作“饼”状切开,使用肠钳切断小肠。完成肿瘤切除和受区血管的制备后,即可作组织瓣转移。采用双层吻合技术先完成近端吻合后作血管吻合。完成血管吻合后,可使得肠段容易被拉直。这一步骤对于防止因小肠丰富的皱襞而造成的吞咽困难十分重要。修去多余的组织瓣,但使其仍与肠系膜相连,以作为术后组织瓣血供的监测窗使用。随后作远端肠口的端-端吻合,此处可仅作一层缝合以防止收缩。组织瓣术后监测7d,之后可结扎系膜动脉后剪去监测窗的肠段。小肠功能的评价通常在术后7d进行,行吞钡连续X线检查。此时,可开始经口摄食,但应排除有瘘管和其他异常情况的存在。对于曾作过放疗的患者,必须等到术后10~14d才能开始作组织瓣的功能评价和口腔摄食。如果吞咽检查时发现有瘘道,或者后来发生了瘘道,应及时作出相应的处理,包括良好的引流、防止口腔进食、应用抗生素,以及局部清创处理等。大多数瘘道无需作外科手术而能自行愈合。对于接受过放疗的部分患者,特别是作过中子束治疗的患者,可能需要血管化组织瓣来关闭瘘管。如果发生狭窄,常常为由于手术或放疗造成的水肿所致,保守治疗多能奏效。咽下困难常为功能性,多为放疗后口干所致。空肠组织瓣能很好地耐受放疗,但在放疗期间发生间歇性的咽下困难也不少见。鼻饲管可一直保留到放疗结束时再拔除,也有作者主张常规作胃造瘘术,并在开腹手术时一并完成。在做非手术性扩张或手术修复持续性狭窄前,临床医师必须明确引起咽下困难的真正原因。咽下困难也可能是由于移植的肠段过长发生折叠所致,这种情况可以在手术时避免。术中应将肠管拉直至其整个长度,并在允许范围内尽可能采用最短的肠段修复。对于顽固的梗阻和误吸的患者,Chen等最近介绍了一种游离空肠移植新术式,游离空肠的上端开口于下颌前庭沟而非常规的口咽部,术后通过一段时间的训练后可以获得良好的功能恢复。空肠移植后的语音恢复是有可能的,但其效果并不佳。这是由于空肠的蠕动和分泌运动可导致不同程度的高音调和湿性音质。如果患者强烈希望能有高质量的语音恢复,或者由于诸如肝硬变、腹水等为开腹手术的禁忌证者,临床医师可以考虑采用游离桡侧前臂皮瓣作咽部重建。游离前臂皮瓣在口底和舌的重建中已有较多的报道。该皮瓣对于某些病例的咽腔重建也十分有用。对于咽腔的小段缺损者,该皮瓣为较好的选择。利用该皮瓣的优点是避免了开腹手术,皮瓣较为坚韧而不会发生蠕动和分泌。前臂皮瓣还为利用气管-食管打孔恢复语音功能提供了良好的共鸣腔。为了重建咽腔和食管,必须将皮瓣的两侧对缝,从而形成一垂直的线型瘢痕,此为该皮瓣的主要缺点,并增加了瘘道的发生率。尽管如此,游离前臂皮瓣重建咽腔后的声音质量较好,因此,对于某些病例来说,应考虑采用前臂游离皮瓣修复。颅颌面重建游离组织瓣在3个区域对于颅颌面重建是十分有用的。首先是颅底外科,颅底肿瘤切除术常常使得中枢神经系统与上消化道相交通,在这种情形下,封闭颅腔以防止感染及其他并发症显得尤为重要。游离腹直肌皮瓣已经成为这类缺损修复最为常用的组织瓣,其既能充填颅底缺损,又可有效地消灭死腔。游离组织瓣移植已成功地被应用于头皮缺损的修复。由于从顶部头皮至颈部受区血管有一定的距离,所以往往需要采用较长血管蒂的游离瓣。研究表明背阔肌瓣为较好的选择。该组织瓣扁而宽广,对于覆盖大面积的头皮缺损十分有用。除此之外,腹直肌瓣也可用来修复较小的头皮缺损。为了避免术后的臃肿,通常采用肌肉瓣+网状植皮的修复方法而不采用肌皮瓣修复。另外,为了保证获得足够的软组织覆盖,诸如植骨或颅骨成形术之类的骨组织重建最好分期进行,特别是对于已作过放疗的病例。目前,游离组织瓣移植最具有价值者为面中份缺损的重建。传统上,对于上颌骨及面中份缺损的修复均采用赝复体的方法,在各种复杂的头颈部缺损修复技术出现之前,其为上颌骨缺损修复的惟一选择。虽然这种方法短期内可以获得一定程度的外观和功能恢复,但是长期的效果却无法令人满意。与赝复体相比,自体组织移植是修复上颌骨缺损的合理选择,其可以避免赝复体修复带来的种种弊端,并且易于为患者所接受。近10多年来,游离组织移植修复上颌骨缺损已经为越来越多的患者和医师所接受,并取得了令人满意的结果。尽管如此,关于上颌骨切除术后即刻游离瓣重建的意义在国内外仍存在较大的争议。反对即刻修复的主要顾虑是担心由于组织瓣覆盖了上颌骨切除术后的创面,倘若日后肿瘤复发,无法肉眼直接观察到复发灶,从而有可能耽误患者的诊断和治疗。大量的研究结果表明,这种顾虑是没有必要的。随着现代影像医学的不断发展,各种影像学诊断手段层出不穷,诊断水平越来越高,通过CT、MRI、血管造影、彩色多普勒、内镜等相应的检查方法,医师已经可以越来越早期地发现肿瘤的复发灶,而不必像过去那样,主要依靠肉眼观察去发现肿瘤的复发。关于游离组织瓣行上颌骨缺损修复的适应证目前尚存争议,我们目前掌握的适应证主要为:①无牙颌及上颌骨切除后无法戴用常规赝复体;②伴有其他部位口腔黏膜缺损,如对于同时伴有颊黏膜、软腭、咽侧壁等部位缺损的修复,采用腹直肌皮瓣同时完成几个部位缺损修复;③肿瘤范围比较局限,年龄较轻,采用腓骨复合瓣修复,以期日后完成种植体的牙列修复;④病变范围较大,切除后面部凹陷畸形明显,如上颌骨Ⅲ类缺损,对于Ⅲa类患者应同时作眶下壁重建;⑤同时伴有广泛口外皮肤缺损,必要时作双游离皮瓣转移;⑥双侧上颌骨全部缺失,如不作修复会造成面中份严重的畸形和功能障碍,通常采用游离腓骨-拇长屈肌筋膜瓣修复;⑦上颌骨切除术后经过一定时期的随访观察(通常为2年),无肿瘤复发且患者要求作自体组织修复者。游离组织瓣移植的并发症头颈显微外科最严重的并发症是血栓形成和组织瓣坏死。尽管目前游离瓣移植的成功率已达95%以上,但是,该并发症的发生对于患者来说仍是灾难性的,特别是随后又继发感染和瘘道形成者,这些并发症有可能延长患