顺式阿曲库铵对不同年龄患者肌松效应的比较

顺式阿曲库铵对不同年龄患者肌松效应的比较

顺式阿达穆沙阿达穆沙阿达穆沙阿达穆沙亚姆具有类似于阿达穆沙亚胺的肌肉松弛效果和代谢方式，但其肌肉松弛作用强度约为阿达穆沙穆达穆沙的三倍，且无组织反应。它被广泛应用于各种临床疾病的手术中，包括老年人、儿童、肝肾功能受损、严重心血管疾病和重症监护患者。以往的研究局限于幼儿与成人或青壮年与老年患者之间的肌松效应比较,各研究使用的方法也不尽相同,数据缺乏完整性。本研究对所有年龄段患者进行系统研究,观察顺式阿曲库铵对不同年龄患者的肌松效应,为临床应用提供参考。1对象和方法1.1asa标准及手术时间经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准,选择2010年8月1日—12月31日在本院拟行气管插管的择期手术患者。入选标准:按美国麻醉协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)标准定为Ⅰ～Ⅱ级;手术时间≤2h;无其他器质性和神经肌肉疾病;四肢肌力均为V级。共入选60例患者,分别为幼儿组(3～7岁)、青壮年组(18～65岁)和老年组(≥65岁)各20例,每组男性和女性各10例;3组平均年龄分别为(4.19±1.47)、(54.3±7.91)和(74.6±3.38)岁。1.2定标肌松监测患者进入手术室后开放肘前静脉,麻醉诱导给予咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、异丙酚1.5mg/kg,待患者睫毛反射消失后定标肌松监测仪进行4个成串刺激(trainoffour,TOF),同时于5s内注入2倍ED95顺式阿曲库铵,当TOF值≤2时气管插管。术中通过吸入呼气末浓度为1的最低肺泡有效浓度(minimumalveolarconcentration,MAC)(约1.73%)七氟醚和静脉持续泵注异丙酚2～4mg·kg-1·h-1维持,根据需要追加芬太尼1～5μg/kg。常规采取保温措施,使手术室温度维持在25℃左右。1.3血流动力学检测应用肌松监测仪(TOFWatch,荷兰Organon公司)对患者进行TOF(电流50mA、持续时间2s、频率2Hz、波宽0.2ms、串间间隔15s),观察指标包括肌松起效时间、阻滞维持时间、临床作用时间、体内作用时间及恢复指数。应用Detex-OhmedaS/5TM多功能监护仪监测血流动力学变化,同时观察患者有无皮肤潮红等症状。按照Copper评级方法将插管条件评级分为优、良、中、差4个等级。1.4肌松恢复指标的测定采用SAS9.0软件进行统计学分析,计量数据以x¯±sx¯±s表示,肌松恢复的各项指标采用单因素方差分析(ANOVA),同时用Bartlett检验进行两两比较,气管插管条件评级采用等级分组资料的秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1组患者气管插管评级比较幼儿组气管插管评级优19例、良1例;青壮年组和老年组气管插管评级均为优18例、良2例,3组患者气管插管评级比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.2两组患儿的比较幼儿组肌松起效时间为(3.50±0.41)min,青壮年组为(4.92±1.45)min,老年组为(4.82±0.82)min,青壮年组与老年组比较差异无统计学意义(P>0.05),但与幼儿组相比明显延长(P<0.05);青壮年组和老年组的肌松阻滞维持时间、临床作用时间和体内作用时间也显著长于幼儿组,差异均有统计学意义(P<0.05);但3组间恢复指数比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。3顺式阿曲库铵的药代动力学研究7岁以下幼儿对顺式阿曲库铵更为敏感,阻滞维持时间和作用时间较短,与成人的肌松效应相似,且肌松恢复时间与年龄无关,2倍ED95诱导剂量对不同年龄患者均安全有效。肌松药的起效及作用时间受药物达峰浓度时间、清除率等因素的影响,而这些因素与年龄密切相关。有研究显示,成人2倍ED95顺式阿曲库铵的起效时间为5.6min,幼儿为3.25min,成人阻滞维持时间为40min,幼儿为34min,与本研究结果相似。幼儿心排量较成人大,循环时间短,有更多的血流经过肌肉和运动终板,细胞外液量也较成人多,而老年人的神经肌肉结构则出现诸如接头前乙酰胆碱储存和释放减少、接头下间隙距离增加、运动终板皱褶变平和接头后膜受体减少等退行性变,在生理上表现为肌组织量减少、脂肪组织相对量增加、肌肉张力减退和细胞外液量减少。因此,幼儿与成人相比起效更快,药物作用时间更短;但老年人接头后膜受体的敏感性没有发生变化,意味着老年人和青壮年对同样血浆浓度肌肉松弛药的神经肌肉阻滞程度相同,因此两组比较差异无统计学意义。研究还发现,老年人的稳态分布容积增加约1.7%,消除半衰期约延长3min,这一微小差异不具有临床意义,亦不影响肌松恢复,因此老年人与青壮年相比,顺式阿曲库铵的肌松效应差异无统计学意义。有研究报道,青壮年与老年人的起效时间分别为5.3min和5.5min,体内作用时间分别为53.8min和54.3min,这与本研究的结果也一致。顺式阿曲库铵的药代动力学研究中对于药物起效和作用时间起关键作用的两个参数为生物相平衡时间和清除率,分别影响药物的起效时间和作用时间。通过对不同麻醉方法下小儿患者顺式阿曲库铵的药代动力学研究发现,相对于成年患者,2岁以上小儿顺式阿曲库铵的半衰期与成人比较明显延长,但稳态分布容积和清除率明显高于成人,但小儿的生物相平衡时间明显长于成人,因此与成人相比,2岁以上小儿顺式阿曲库铵的起效要比成人迅速,而作用时间短。成年患者的药代动力学研究显示:在0.1～0.2mg/kg剂量范围内(即2～4倍的ED95),顺式阿曲库铵的药代动力学与剂量无关。群体药代动力学也证实了上述现象并将剂量范围扩大至0.4mg/kg(8倍ED95)。本研究结果同样表明,青壮年组与老年组在顺式阿曲库铵的阻滞维持和临床作用时间上差异无统计学意义。本研究中3组患者肌松药的恢复指数之间差异无统计学意义,说明顺式阿曲库铵的神经肌肉阻滞作用一旦自然恢复,恢复速度与所给的剂量大小无关。有文献报道,ICU患者持续静脉输注顺式阿曲库铵后,血浆清除率和表观分布容积上升,但消除半衰期(28min)不变,顺式阿曲库铵在肝、肾功能障碍患者、肝肾移植手术中的应用也得到了证实。实验结果显示,顺式阿曲库铵的肌松效应均相应延长,以小儿为例:Imbeault等的研究中肌松药的起效时间为2.5min,临床作用时间为37.6min,恢复指数为10.9;而本研究结果分别为3.5、38.04min和18.63,原因是麻醉维持应用了七氟醚。吸入麻醉药能够延长肌松药的维持时间和减少肌松药的维持剂量,增效作用与吸入麻醉药的种类密切相关,作用强度依次为地氟醚>异氟醚>七氟醚>氟烷,与给予肌松药后吸入麻醉药的浓度和持续时间也有密切关系。吸入麻醉药增强肌松药作用的机制尚不清楚,多数学者认为吸入麻醉药可能降低接头后膜对去极化的敏感性,通过改变Na+-K+通道增加终板电位产生动作电位的阈值,从而增强肌松效应,其在神经肌肉组织的浓