关于双相障碍的诊断标准

关于双相障碍的诊断标准

1单体与双相间的“软双相”大多数分类诊断标准中没有诊断标准提到单果和双重之间的“软双相”。由于这种现象是临床的客观事实，因此诊断基准不包括在这方面。必须说是个缺点。首先我们复习几个重要的诊断标准关于双相障碍的分类。1.1抑郁-狂新状3g1.7①F31.0轻躁狂;②F31.1不伴有精神病性症状的躁狂发作;③F31.2伴有精神病性症状的躁狂发作;④F31.3抑郁-轻度或中度;⑤F31.4抑郁-重度,不伴有精神病性症状;⑥F31.5抑郁-重度,伴有精神病性症状;⑦F31.6混合状态或躁狂与抑郁的快速循环;⑧F31.7缓解-至少数月;⑨F31.8其他-双相Ⅱ型障碍(或目前未轻躁狂)或反复发作的躁狂;⑩F31.9未特定。1.2sdm-u的分类①双相Ⅰ型;②双相Ⅱ型;③NOS;④环性心境障碍。1.3双相情感性精神障碍①31.0双相情感性精神障碍躁狂相;②31.1双相情感性精神障碍抑郁相;③31.2双相情感性精神障碍混合相;④31.3双相情感性精神障碍快速循环型;⑤31.8其他双相情感性精神障碍;⑥31.9未特定的双相情感性精神障碍。1.4精神病性症状的抑郁和抑郁①31.1双相障碍,目前为轻躁狂;②31.2双相障碍,目前为无精神病性症状的躁狂;③31.3双相障碍,目前为有精神病性症状的躁狂;④31.4双相障碍,目前为轻抑郁;⑤31.5双相障碍,目前为无精神病性症状的抑郁;⑥31.6双相障碍,目前为有精神病性症状的抑郁;⑦31.7双相障碍,目前为混合性发作;⑧31.8其它或待分类的双相障碍;⑨31.9双相障碍,目前为快速循环发作。从以上双相障碍的分类看,都没有涉及到“软双相”障碍。2双相和双相的比较从理论和实践上来界定“软双相”是必要的,因为它在临床实践中实实在在的存在。这就是我们在临床上经常见到的抑郁转相的问题,无论是疾病自身的因素还是抗抑郁药物的因素。显而易见,“软双相”就是具有转相“势能”的抑郁症,也有人给予它很多别名,如“假单相双向障碍”(pseudo-unipolarbipolardisorder)或“假性单相障碍”(falseunipolardisorder),更有人称之为“双相谱系障碍”(bipolarspectrumdisorder),实际上它就是具备双相疾病的某些特点,但目前又没有理由诊断为双相抑郁的、而实际上最终总会发展为双相障碍的抑郁病人。可能会随着疾病的发展或某种特定的条件,如抗抑郁药物的应用,为它转相提供了适当的条件,于是,“软双相”就成为了地道的“硬双相”(hardbipolarity)。从一定程度上来说,单相与双相在治疗学上有差异。不要在“软双相”变成“硬双相”之后才更改治疗方案,这样可能会使疾病复杂化。复杂之一是疾病转相。所谓疾病转相主要是指抑郁向躁狂的转化,不仅过去的三环抗抑郁药物(TCA)会引起,而且SSRI也同样有这种作用,可能SNRI或NaSRI药物会更明显。Amsterdan及其同事研究发现,氟西汀引起躁狂发作在双相Ⅱ型明显高于单相抑郁(5%vs0.5%,P<0.05),说明双相病人比较容易转躁,对于“软双相”性抑郁来说,可能也有这种倾向。在双盲对照研究中,碳酸锂加丙咪嗪在双相抑郁病人引起躁狂发作的比例是碳酸锂单一应用的2.4倍(24%vs10%)。提示双相病人在抗抑郁治疗的过程中会出现躁狂的发作。复杂之二是导致快速循环。抗抑郁治疗会引起快速循环,特别是在双相病人中更为常见,尤其是长期应用而且不联合心境稳定剂的情况下,无论是TCA还是SSRI都有很大的可能。上个世纪60年代以前的报道文献很少涉及到有快速循环,而自从抗抑郁药物问世之后,这种病例大幅度增加,在双相病人中占20%左右,Kukopulos等研究发现,自然循环转躁于药物转躁的一个重要区别是气质(temperament)因素,环性气质(cycothymictemperament)在自然转躁中常见,精力亢奋性气质(hyperthemictemperament)在药物转躁中多见,他们的研究还发现,75%的快速循环性病人在停用抗抑郁药物后好转,但仍有20%以上的快速病人无法恢复、持续存在、病程恶化。一般来说,SSRI的应用引起快速循环TCA低,前者24%左右,而ACT可达35%。这种情形实际上恶化了双相障碍的病程,也严重影响了长期预后,因此对于有双相可能的病人的治疗,原则上不主张长期应用抗抑郁治疗。复杂之三是恶化病程。所谓恶化病程不仅仅是指引起快速循环的发作,也包括引起越来越多的抑郁发作、远期预后差等。在传统的治疗观念中,药物的应用时间越长越好,停药会引起抑郁发作,但是大量的证据表明这种方法存在缺陷,特别是在循证医学思想的指导下的一些研究表明,长期应用抗抑郁药物的危害,特别是针对双相病人来说。近来一研究表明,碳酸锂与碳酸锂联合丙咪嗪、丙咪嗪维持治疗过程中的抑郁复发率没有显著性区别(29%、22%、28%),这提示长期的抗抑郁治疗,并不能预防抑郁的发作,另一项研究也表明,停用抗抑郁药物引起的抑郁复发,双相病人明显少于单相抑郁(20%vs50%),因此对于双相病人,在应用一定时间的抗抑郁药物之后应该逐渐停止,同时单用心境稳定剂为佳。3家族中有心境障碍的病人这些特征包括:①发病年龄轻,大多数在20岁左右,特别是20岁以下的女性病人;②有阳性家族史,特别是家族中有心境障碍的病人;③过去或病前的个性是环性性格或明显的外向性格;④过去有过环性心境障碍,但至今的确没有躁狂或轻躁狂的发作;⑤过去做事情风风火火,精力旺盛;⑥其它某些特征,如性别、合病、生物节律变化等;⑦DSM-Ⅵ中的NOS(非典型抑郁)。4双相障碍的原因①软双相表现形式:情绪高昂(hyperthymia)、心境恶劣(dysthymia)以及环性情绪(cyclothymia)一直被认为是人格特征的相对稳定的长期表现形式,它们有可能就是气质的持久性的调节出了问题,这不仅是心境障碍发作的危险因素,也是向躁狂转化的一个重要因素。特别是环性情绪问题,它是心境和行为表现的两个极点(poles)的交替。一个极点是现象学上类似于双相抑郁、不典型抑郁或心境恶劣,伴有过度睡眠(hypersomnia)、食欲旺盛(hyperphagia)、乏力(lethargy)和悲伤,也有的表现睡眠减少、精力旺盛和言行滑稽(jocularity)。情绪高昂表现类似与这些现象的高极点,可能偶尔伴有心境恶劣,而心境恶劣相似于这些现象的低极点,有时可能有重性抑郁发作、或轻躁狂发作之后伴发一次重性抑郁发作。这提示,病前的个性是一个非常重要的线索,这个线索有可能就是识别双相障碍的重要特征,因为,即使是单一一次的抑郁发作,如果伴有环性人格或者是病前精力旺盛、做事风风火火,或者是经常有心境恶劣,这种情况就可能暗示极可能有双相的可能,因此在治疗方面应该考虑到转相的可能。Akiskal等的研究发现,仅有6%的环性心境障碍转变为双相Ⅰ型,但是却有25%的会转变为双相Ⅱ型。所以,软双相的表现形式一是具有以上7个特点的抑郁或躁狂发作,特别是抑郁发作;二是具有环性心境障碍者(CCMD-3,DSM-Ⅳ)。②软双相自身分类a.家族型:在个性特点上不明显、临床特征与一般抑郁没有显著差别,一级或二级亲属中有情感障碍的先证者,也就是说以家族史作为重要线索的一个特点。b.素质型:主要是指个性特点,以外向为主的病人,做事风风火火,精力旺盛,好像有用不完的力量;另一种表现形式是环性人格,这两点特别明显。c.特征型:既没有家族史,也没有个性的特点,而在临床表现上是典型“内源性”抑郁发作,可以有精神病性表现或/和自杀,也可以表现为非典型性抑郁。因为非典型性抑郁中可以有高达72%的双相Ⅱ型病人。d.混合型:以上三种情况的任何两种或三种情况同时存在的类型。e.其它型:其它未做特别说明的类型。5单体向双相的过渡当我们仔细观察心境障碍的分类时,就会有一个有趣的发现,这个发现提示,无论是哪一种分类标准,仅注重了抑郁与躁狂之间的问题,而不是单相与双相的问题。也就是说,它注意到了抑郁、躁狂以及两者之间的混合或交替(快速循环)状态,而没有注意到单相向双相的过渡问题,这实际上是一种动态的观点。如果我们这样来看问题可能会简单点,但却是形象而具体的。这就是将单相看成一端,而双相看成另一端,那么界于这两端之间的,就是“软双相”,暂且不考虑疾病