顺式阿曲库铵在肾移植手术麻醉中的应用

顺式阿曲库铵在肾移植手术麻醉中的应用

顺式阿达穆明是一种新型的非选择性肌肉松弛剂。这是一种具有10个异构体阿达穆明异构体的异构体。这是一种沿旋光的异构体，通过与运动板胆碱受体的竞争组合而起着肌肉松弛作用。具有独特的代谢方法，即霍夫曼分解和血浆非特异性酯酶水，对肾脏的依赖较小。适合肾衰竭患者的麻醉。顺式a曲线铵（一种称为koto英制药）是一种国家独立所有权的顺式a曲酸铵新品种。目前，该药物尚未关于肾脏移植手术麻醉的应用。本研究的目的是观察肾脏移植手术中顺式a曲k铵的肌肉松弛效果及其相关安全性。1数据和方法1.1血胱之血压mol/l实验组（T组）选择22例肾功能衰竭择期行肾移植手术患者，男13例，女9例，年龄（32.5±10.1）岁，体重（56.4±11.8)kg，术前血肌酐（530.6±89.8）μmol/l；对照组（C组）选择22例ASAⅠ-Ⅱ级肾功能正常择期行普外手术（胆囊、胆道、胃肠手术）患者，男12例，女10例，年龄（46.2±11.5）岁，体重（60.2±12.6)kg，术前血浆肌酐（47.6±6.4）μmol/L．两组患者一般情况如性别、年龄、体重等无统计学差异．所有病例均无心肺疾患、神经肌肉传导功能疾病、内分泌疾患以及水、电解质酸碱平衡紊乱．1.2麻醉诱导所有患者均未用术前药，入室后面罩吸氧，常规监测无创血压，ECG、SpO2，建立前臂静脉通道，局麻下行桡动脉穿刺及右侧锁骨下静脉穿刺作动脉压和CVP有创监测．所有麻醉药物经前臂静脉注入．麻醉诱导：丙泊酚1mg/kg，咪达唑仑0.05～0.08mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，待患者神志消失后使用肌松监测仪（TOF-WATCH,sx,Organon荷兰）定标稳定达1min后，分别给两组患者注入顺式阿曲库铵0.15mg/kg，采用四个成串刺激（TOF）（电流60mA，持续时间2ms，频率2HZ，刺激间隔时间15ms）．待肌松满意后行气管插管，行控制呼吸．麻醉维持：靶控输注丙泊酚2.5～3.0μg/mL，瑞芬太尼4～6ng/mL.1.3肌松效应观察Spacelab多功能监测仪持续监测血流动力学（MAP、CVP）变化及呼气末二氧化碳（PETCO2），维持MAP变化程度小于20%术前值，CVP在4～8mmHg,PETCO2在35～40mmHg，记录麻醉前（T0）、注入全麻药后2min(T1）、注入肌松药后2min(T2）、气管插管即刻（T3）、气管插管后5min(T4）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP），同时观察患者皮肤粘膜、有无呛咳或体动反应、有无支气管痉挛等症状．肌松监测：记录起效时间、最大效应持续时间、T1（四个成串刺激中的第一个肌颤搐）恢复到25%时间、T1恢复到75%时间、T4/T1恢复到70%时间、恢复指数（T125%恢复到75%的时间）．1.4统计分析计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义．2两组血流动力学变化比较两组患者年龄、性别、体重等一般情况无统计学意义，肾移植组术前血浆肌酐明显高于对照组（P<0.05），两组之间各时点血流动力学变化无统计学意义（见表1），组内各病例在麻醉诱导前和全身麻醉后的血流动力学比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在使用顺式阿曲库铵的起效时间、T1恢复到25%、75%、T4/T1恢复到70%的时间以及恢复指数方面均无有统计学差异，见表2.3中时效非去极化肌松药同种异体肾移植是治疗终末期肾病的理想方法，但受肾者肾脏功能受损，对许多药物排泄能力丧失，其病理生理、药代学、药效学均有其特殊性，对术中使用的药物有特殊要求．肌松药是全身麻醉用药的重要组成部分，且目前使用的肌松药主要通过肾脏排泄．所以对于接受肾移植手术麻醉的晚期肾功能衰竭患者，怎样选择合适的肌松药显得尤为重要．肾功能衰竭时，肾脏对药物的清除率降低，且血浆中参与药物代谢的酶的活性降低，因而影响药物的代谢，对非去极化肌松药的影响表现为肌松药的清除半衰期延长，肌松药的作用时间延长，恢复延迟．一些长效非去极化肌松药绝大部分经肾脏排泄，对肾脏依赖很大，显然不适合在肾移植手术的麻醉中运用．中效的非去极化肌松药如维库溴铵和罗库溴铵等，它们的代谢产物虽然仅有部分经肾脏排泄，但反复给药时体内有明显蓄积作用，肾功能衰竭的患者更是如此．阿曲库铵由于其特殊的代谢途径即霍夫曼降解和血浆非特异性酯酶水解，因而对肾脏的依赖性较小，其肌松的作用时间和恢复时间在肾功能衰竭的患者与正常人之间无显著性差异，但其代谢产物-正甲基四氢罂粟碱在肾衰患者有明显的体内蓄积作用，有可能兴奋中枢神经系统的不良反应，阿曲库铵注射后释放组胺的特性已被大量的实验研究和文献报道所证实．顺式阿曲库铵作为一种新型的中时效非去极化肌松药，具有与阿曲库铵相似的肌松效应，代谢过程具有维库溴铵对循环系统影响小的优点；它的肌松强度是阿曲库铵的3倍左右，在等效剂量时，其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）仅为阿曲库铵的1/3，无剂量相关的组胺释放效应，无心血管不良反应；顺式阿曲库铵代谢不依赖肝肾功能，约80%经Hofman方式清除，很小部分经酯解代谢，其余（11%）以原型经肾排泄，重复使用体内无