帕金森病患者认知障碍的研究进展

帕金森病患者认知障碍的研究进展

潘金森病（parkinson’sdisease，pd）被认为是一种纯粹的运动障碍，并且没有智能损伤。这个观点被持续了很长一段时间，关于pd早期和后期认知变化的性质的讨论一直存在。目前,认知障碍已作为PD临床表现的一部分被接受,但因为检查方法的不同,认知障碍的表现和范围仍存在争议。认知障碍不但存在于已发生痴呆的PD患者,而且早期无痴呆的PD患者也有轻微的认知改变。早期认知改变限于执行功能下降、视空间障碍、记忆力下降、定势转换能力下降。尽管在疾病晚期并非所有认知改变都在痴呆的范畴内,并非所有患者都表现为痴呆,但根据痴呆在PD晚期的普遍性,仍把晚期认知障碍命名为痴呆。认知障碍在疾病晚期严重影响患者的生活质量,因此,应在药物治疗和物理康复治疗的基础上,对PD患者进行认知康复治疗。1pd的认知改变1.1改变范畴时受损、语词产生速度加快PD患者无失语,但PD患者有构音障碍,在语言音律、自发言语信息储存、书面或口头命令理解的方面均有障碍。早期PD患者就有言语流畅性障碍、月份倒数障碍[3.4]。言语流畅性检查在改变范畴时受损,并且语词产生速度逐渐变慢。早期PD患者无句法错误,但在句子开头均有一犹豫过程,并且在句子中增加成语与短语数目,使一个句子产生尽可能多的信息。这可能是PD患者对语言障碍的调整策略。发生痴呆的PD患者对复杂句子理解发生障碍,而无痴呆的患者就没有这种障碍。国内学者对PD患者的镜像书写进行研究,发现PD患者镜像书写发生率高,程度重并且镜像书写与智力损害程度相关,智力损害越重,镜像书写的发生率越高,程度越重。4年后随访发现PD患者的镜像书写随病程发展而增加,并且同时智力水平也下降,提示镜像书写是智能障碍的表现之一。1.2pd患者视空间损伤的临床表现视空间障碍是最常见的认知障碍。由于定义与检查方法不同,视空间障碍也是最有争议的认知障碍。没有智能损害的患者在不需患者操作的检查项目就能查出视空间障碍。有作者发现早期PD患者在Gollin检查中显示再认轻度障碍和Rey复杂图形临摹障碍,他们认为这些检查涉及视觉感知、运动控制和结构能力,并不能将其归因为视空间障碍。部分学者发现PD患者在依赖视觉或前庭觉信息来保持方向感的检查中表现差,线方向判断错误率高,在临摹Rey复杂图形时有视觉运动障碍和视空间抽象推理障碍,但三维图形检查正常。尽管许多检查需患者进行操作,但仍能反映视空间损伤。为了排除少动、动作变慢对认知的影响,神经心理学家采用不需患者操作的视空间检查,应用重叠图形检查时PD患者分辩时间延长、错误率增加,并且与运动障碍、抑郁、病程、治疗无关。早期PD患者在包埋图形、人面再认方面受损伤。PD患者有路线发现、体位图、跟踪路径、视觉与姿势的垂直线判断障碍而韦氏积木测验检查正常,说明是由于空间关系的心理操作障碍导致了视空间障碍。因此PD视空间障碍不仅存在于需进行操作的任务,而且也存在不需患者操作的认知检查中。PD视空间障碍与病程和痴呆有关,人面再认、精神物体组装(MentalObjectAssembly):操作的视觉结构能力障碍都随病程延长而加重。PD痴呆患者有精神物体组装、角度判断、辨别包埋物体与几何图形障碍,有较重运动症状者,视空间损伤更加普遍。与老年痴呆(AD)患者相比,PD痴呆患者与记忆无关的视空间抽象推理能力有明显障碍,与记忆有关的视空间能力轻度障碍。尽管有争议,多数作者认为:PD患者无论有无痴呆,均可发现视空间损伤,在控制了外源性影响因素的情况下,PD仍有持续视空间损伤,所以视空间障碍不但是PD痴呆整体的一部分,而且反映了PD运动障碍的潜在病理生理过程。1.3学习短时记忆障碍,是造成pd患者记忆损害的最重要因素PD患者有较广泛的记忆障碍,在疾病早期无痴呆时即可存在。用韦氏记忆量表检查发现PD患者语言、非语言短时记忆均有障碍。PD患者有文字记忆障碍,在回忆演讲材料、字母表以及数字材料时有即刻与延迟记忆障碍。回忆语义相关词汇障碍,并较少应用成群策略,PD患者还表现资源记忆障碍,在学习中对干扰的敏感度增高。用Rey听觉语言学习检查发现患者无再认障碍,但有短时记忆障碍。国内学者应用临床记忆量表以及MMSE研究PD患者短时记忆功能。发现PD患者有明显的记忆障碍;以与语言相关的记忆损害明显,非语言记忆不受影响,反映了PD患者的记忆损害以左半球为主,记忆损害明显者,痴呆发生率高。PD患者长时记忆相对保留,在但在长时记忆中,关于日期先后顺序的记忆受到不均衡的破坏,而事件记忆正常。最近,有人研究PD患者的工作记忆,发现早期PD患者选择性损伤视觉空间工作记忆,而视觉物体工作记忆相对未受损害。作者认为早期PD选择性损伤纹状体背侧一前额叶投射纤维而引起视觉空间工作记忆障碍。1.4定势转换检查早期PD患者在威斯康星卡片分类检查(WCST)中较正常对照有较多的坚持性错误,并且需较多次操作才能达第一个分类,或分类数目少,但未达坚持性错误的标准。在对未治疗的PD患者图片排列进行测验时,发现无论有无时间限制,均有较多的坚持性错误。说明PD患者有执行功能障碍,并有定势转换的障碍。许多学者用计算机操作来检查患者的额叶功能,发现伦敦塔检查中治疗组重型PD患者用于计划启动第一步的时间均延长,整体操作时间延长,准确性也受损。PD轻型治疗组除第一步移动较慢外,其他与未治疗组以及正常对照无显著性差异,各组定势转换检查也有明显损伤。PD患者有一定程度的智能障碍,语言智商正常,操作智商障碍,早发PD患者语言逻辑智力正常,操作智商障碍。有人用MMSE对77名PD患者进行为期2年的智能状况随访,发现22%患者得分降低,其中1人发展成痴呆。国内学者对PD患者进行MMSE检查及瑞文推理测验,发现MMSE评分和瑞文推理测验平均分均低于正常,4年后随访,MMSE积分进一步下降,可见PD患者智能改变与病程相关。2影响pd患者认知的外部因素2.1认知障碍及评分对早发PD患者进行一系列研究发现,年轻发病者在操作智商、概念能力、调节行为、短时记忆、视空间感知觉、结构功能、逻辑视觉序列方面有广泛的认知障碍。并且早发PD患者Zung量表评分较高。这些作者还证实晚发PD患者有较高的认知障碍发生率和痴呆发生率,并且病程发展较快,认知障碍程度重。2.2认知障碍与记忆障碍运动障碍与认知的关系一般来讲是不明显、不一致的。震颤型者有正常或几乎正常的认知状态。少动、强直型则与广泛的认知障碍相关,因为认知障碍在非操作性检查中仍存在,所以认知障碍并不是少动所致。少动与视空间障碍有关,而强直则与记忆障碍相关。研究发现认知障碍与服用左旋多巴效果好患者中的少动,强直表现不相关,与运动评分无关,而与对左旋多巴反应差的躯干体征如姿势障碍和构音障碍相关。国内学者利用韦氏成人智力量表语言部分、本顿视觉保持测验多种选择回忆部分以及MMSE等工具对68例PD患者进行认知检查,同时,利用Webster评分、Hoehn＿Yahr分级以及美国西北大学病残能力量表对PD患者进行运动功能评价,认为PD患者认知功能减退程度与运动障碍程度密切相关,即运动障碍越重,认知障碍越明显。2.3脑内bv对pd患者认知的影响运动症状发病侧影响认知,PD患者左侧肢体发病者(LPD)较右侧肢体发病者(RPD)认知障碍重,这些认知障碍涉及即刻或延迟语言记忆、词汇恢复、言语流畅性、视空间能力、抽象推理、注意广度以及精神运动踪迹。PD患者的认知障碍很大程度上受发病侧的影响。尸检发现:在疾病晚期,运动症状双侧无差异时,运动症状发病侧对侧面脑内神经元变性多,这说明PD患者脑内多巴胺通路对认知影响的不对称性,右侧半球多巴胺通路在调节认知方面有重要功能。双侧发病者在9年后进行记忆和MMSE检查时有认知障碍加重的迹象,而上肢运动速度减慢是严重记忆障碍的预见因素。2.4研究发现了认知改变有人研究了有较高文化知识、从事较高工作职位的PD患者,这些患者无痴呆的证据,并且在工作中未注意到认知障碍的影响,研究结果表明这些患者语言技巧、执行功能未受影响,但有视空间功能损伤、事件记忆减退和操作智商下降,说明认知改变是PD患者一个常见现象,在有较高文化水平的患者中也存在。3神经精神改变Richard等对8名双侧苍白球毁损术(BPVP)和12名单侧苍白球毁损术(UPVP)PD患者进行神经心理学检查以及运动功能评分(UPDRS),发现苍白毁损术后没有新的神经精神改变。认知改变限于术后言语流畅性范畴的选择性减少,以及BPVP术后语音流畅度的改变。作者解释可能的机制为纹状体-额叶投射通路破坏,但是该测验没有观察其他额叶以及执行功能障碍。Morten等对50名行立体定向腹侧丘脑毁损术的PD患者进行手术前后的神经心理学评价,发现PD患者术后认知功能与术前相比无显著差异,并且语言记忆和视空间感知方面有所改善,作者认为腹侧丘脑毁损术在该组患者中未引起认知能力的降低。4认知康复治疗认知障碍的康复治疗是长期的过程,目前国内外的认知康复治疗做的很少,还没有较成熟的认知康复方法。本文仅介绍与记忆障碍和智能障碍有关的认知康复方法。4.1提高记忆力的训练4.1.1s,要求患者记有物品旋转3～5张日常生活用品的图片,让患者看5～10s,要求患者记住。然后将图片撤走,让患者说出或写下所看到的物品名称。反复数次,直至成功,再增加图片数量及行数,逐渐增加训练难度。4.1.2指导患者行驶,或停住在患者面前旋转一张有街道和建筑物但没有文字标记的城市地图,告诉患者先由治疗师手指处出发,沿其中某一街道行走至某处停住,要求患者将手放置在治疗师的手指停止处,从该处找回出发点,反复10次。连续2次无错误,再增加难度,如延长路线,增加转弯等。4.1.3木块出现错误或10次以上用边长为2.5cm不同颜色的积木块,以每3s一块的速度向患者出示,出示完毕,让患者按治疗师出示的顺序出示木块,反复10次,连续2日无错误或10次均正确时,可加大难度进行,如增加木块数目或缩短出示时间等。日常生活也可采用一些方法,如建立恒定的每日活动常规,让患者不断地重复和排练,记忆一些常用的电话号码等,正确时给予鼓励。4.2人类解决问题的思维过程智力包括了分析推理、综合、比较、抽象、概括等多个方面。这些过程往往在人类解决问题时从思维过程中表现出来。因此训练解决问题的能力也就训练了抽象逻辑思维能力。4.2.1患者观察并提出权可取当地当日的报纸,根据报纸的内容进行训练。如治疗师提出问题,要求患者寻找并给予回答。比如,询问报纸名称,头版头条信息,报纸的日期、体育、商业、经济信息,更具体地询问两队的比分,广告宣传的电影的内容等。还可以假设某一条件,购买某一物品,从广告中寻找相似条件的物品等。4.2.2注意并了解数字间的联系给患者3张带数字的卡片,让其按从小到大的顺序排列好,然后,每次给一个数字,让他根据数字的大小插入已排列好的3张数字中,准确无误后继续进行上述程序,还可询问数字间有何联系,如奇数、偶数、倍数等。4.2.3擦脸、瞳盆示范某一简单动作的步骤,如刷牙,将牙膏挤在牙刷上,取出牙膏牙刷,让患者排列顺序;再如洗脸,用毛巾擦脸,脸盆放入温水,毛巾放入水中。更换几种简单动作后,如回答正确,再给予更复杂的动作让患者分析,如油煎鸡蛋,补自行车内胎等,让患者自己写出步骤,如有步骤的遗漏,可说出该步骤,问患者该步骤应入在哪里?训练成功后,可训练解决问题的能力如遇到迷路怎么办,丢失钱包怎么办等,让患者提出解决办法。4.2.4食品。与食品有关的问题,可以分为两种形式的方法从工具、动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中挑选出一项。如食品,让患者尽可能地多想出与食品有关的问题,如回答顺利,还可以增加一些限制条件。如谈及运动时,可问哪些运动需要跑步,哪些运动需要用球等。另外,假设一个物品或食物等,要求患者通过提问来猜出是什么东西。如有困难,可给予提示,如是植物吗?等。开始时提问可不给予限制,以后要限制和减少提问次数。4.2.5给患者更细分类如列出30种物品名单,并告诉他属于3类物品,如食品、家具、衣服,让其分类,有困难者可给予帮助。成功后可让他更细的分类,如食品可再分为植物、肉、奶制品等。还可给予一些成对的词,让患者说出这一对词(物品)的共性。如夹克-裤子,是衣服,是穿的等答案均可,只要有共同点。4.2.6帐目支出的构成给患者设计一个6～12个月的家庭的开支(包括食品、房租、水电等)的账目,问患者哪一月哪一帐目支出最高,各项开支一年的总支出是多少,每年的各分项的支出是多少。