游离腓骨骨皮瓣的解剖、制备及临床应用

游离腓骨骨皮瓣的解剖、制备及临床应用

游离腓骨瓣膜（ff）越来越被临床应用。1989年,Hidalgo首次报告利用FOFF修复口腔下颌骨缺损,全部12例FOFF的腓骨均获得成活,以后,相继有牙种植体应用于FOFF恢复咀嚼功能的报道。1992年,Hayden介绍了FOFF皮岛的神经支配,使其成为一具有神经感觉功能的复合瓣。本文结合作者完成25例FOFF的临床体会,对此复合瓣的解剖、制备和优缺点作一简介。一、foff的血供动脉在肌下缘处分为颈前动脉和胫后动脉,后者在距肌下缘2cm～3cm处发出腓骨的主要供血动脉--腓动脉。腓动脉起始处的直径为2.6mm～4.2mm,并有一对较大的伴行静脉,直径为3.5mm～4.2mm。腓动脉自胫后动脉发出后,经腓骨后面与长屈肌之间下降,初远离腓骨,越往下越靠近腓骨,至外踝部终于跟支,腓骨的血供具有双重性:既有来自骨膜的节段性供血,又有来自滋养动脉的骨内供血,两者均来自腓动脉的供血。切取腓骨时不一定要包含滋养动脉,只要保护好骨膜的完整性,腓骨可作多处截骨而不会发生骨段的缺血坏死。关于FOFF皮岛的血供,目前尚有不同的观点。Chen认为小腿外侧皮肤的血供来自腓动脉的肌皮动脉,数目为4～5支,这些分支经比目鱼肌附着处穿过此肌及深筋膜进入皮下,他因而提出制备FOFF时,在腓骨的周围应包括部分比目鱼肌,以保护皮岛的血供。但是,Wei则认为小腿外侧皮肤的血供既来自肌皮动脉,也来自隔皮动脉,他认为隔皮动脉足以营养小腿外侧24cm×10cm大小的皮肤,因而没有必要在FOFF制备时,保留腓骨周围的比目鱼肌肌袖。Schusterman在80例尸体解剖研究中,发现每一下肢小腿外侧的肌皮穿支均明显多于隔皮穿支,并有20%的标本完全缺如隔皮穿支。临床观察发现,制备FOFF时,如果比目鱼肌的肌皮穿支得以保留,皮岛的成活率为93%,但如果仅保留隔皮穿支,则皮岛的成活率只有33%。O’Leary和Hidalgo的结果也表明保留比目鱼肌肌皮穿支对于保证FOFF皮岛成活的重要性。根据作者已完成25例FOFF的临床观察,腓动脉在小腿外侧中下1/3的穿支均为隔皮穿支而非肌皮穿支,数目为1～3支。我们在该部位制备FOFF的皮岛时仅保留了小腿外侧肌间隔内的隔皮穿支而不携带比目鱼肌肌袖,全部24例皮岛获得了100%的成功率。二、皮神经—FOFF的神经解剖在窝的上方,坐骨神经分出其终末支—腓总神经(commonperonealnerve,CPN)和胫神经,后者与胫后血管束伴行。CPN沿着月国窝的外侧面斜向下方,行于腓肠肌外侧头的表面,并绕过腓骨颈外侧。在CPN绕过腓骨颈外侧处,用手指用力按压很容易触及CPN在腓骨表面滑动。CPN随后进入腓骨长肌深面并分为腓深神经和腓浅神经。在月国窝的外侧面,CPN向下先后发出一对皮神经—腓肠交通神经(suralcommunicatingnerve,SCN)和腓肠外侧皮神经(lateralsuralcutaneousnerve,LSCN)。LSCN位于SCN的远端,穿过小腿深筋膜后向外下方走行,随后分为细小的感觉性皮支,支配小腿后外侧皮肤的感觉功能。LSCN为FOFF的感觉神经,皮瓣设计时应将其包含在皮岛内。SCN向内侧下行,汇入发自胫神经的腓肠内侧皮神经成为腓肠神经,后者位于腓肠肌两头间后方,并沿着中线下行至跟部。SCN汇入胫神经的位置变异较大,在有些病例,SCN与腓肠神经分离,单独下行至跟部。SCN可以包含在FOFF内,作神经的节段移植以修复下齿槽神经的缺损。三、腓动脉的发育部位术前可作血管造影了解双侧下肢的血供情况,观察有无下肢血管变异,并确定动脉硬化的程度。腓动脉从胫后动脉发出的位置变异很大,血管造影可以了解血管蒂的长度。如果双侧腓动脉的长度相同,最好采用下颌骨缺损同侧的FOFF,这样可使得组织瓣的血管蒂位于下颌角的内侧,皮岛自然下垂于腓骨下缘处,很容易绕过腓骨的外侧面而进入口腔内。由于腓动脉先天缺失的发生率极低(<0.1%),因此Wei认为如果足背动脉和胫后动脉术前检查搏动正常,常规的下肢血管造影并无必要。我们同意Wei的观点,但为使皮岛的设计更为准确,术前应常规在小腿外侧中下1/3处利用超声多普勒血流仪探得腓动脉穿支。1.小鼠外侧皮岛患者取仰卧位,膝部弯曲,下肢上止血带,压力为450mmHg。在小腿外侧中下份设计一椭圆形皮岛,其长轴与腓骨后缘平行,皮岛的中央点应为术前超声多普勒血流仪测得的腓动脉穿支。沿皮岛的上下方延长切口,上至腓骨小头,下至距外踝上8～10cm处。先作上方切口,达深筋膜层。2.cpn损伤后的解剖仔细解剖腓骨颈外侧的深筋膜,在CPN进入深部的腓骨长肌前显露其浅表部分。将CPN向上朝月国窝方向解剖,分离其周围的深筋膜。此部位的解剖需十分小心,慎防损伤CPN的分支而引起足下垂。随后沿CPN的下方解剖。CPN进入腓骨长肌深面前向下发出两个皮支,即LSCN和SCN,SCN位于LSCN的近中处。仔细解剖LSCN,向远中追踪至其发出细小的神经纤维,保护此处结构,将其连同皮下脂肪一起包含在皮岛内。由于LSCN远端的纤维非常细小,确认时较为困难,操作时应非常小心。FOFF转移时,LSCN用来修复舌神经,SCN则可以用来作血管化的神经节段移植,修复下齿槽神经的缺损。3.腓骨的组织剪松解完成神经的解剖显露后,作皮岛的椭圆形皮肤切口达深筋膜层。此筋膜在前方覆盖腓骨长短肌,后方覆盖比目鱼肌。使用电刀将小腿外侧肌肉从腓骨外侧面分离。紧贴腓骨前面,钝性分离小腿前分的趾长和足母长伸肌附着。利用组织剪松解位于腓骨和胫骨之间的骨间膜,并避免损伤其前方的胫前血管和腓深神经。在外踝上方8cm处利用线锯完成腓骨下端的截骨后,显露腓骨远端的腓血管并结扎之。将一手指插入足母长屈肌和比目鱼肌之间保护血管蒂,并在腓骨周围作一保护隔皮或肌皮动脉穿支的足母长屈肌肌袖,达腓骨的上端。再次确认CPN后,在腓骨颈下方完成腓骨上端截骨,此时即可很好地显露从胫后动脉发出的腓动脉及其伴行静脉。4.球形截骨术的实施为减少FOFF转移过程中的缺血时间,必须在断蒂前完成对腓骨的塑形。塑形通常采用腓骨外侧面的内楔形截骨术,但必须注意保护好腓骨内侧的骨膜血供,慎防损伤,否则将发生骨坏死。完成塑形后的腓骨可以采用小钛板或重建钛板作坚固内固定。为了确保塑形的准确和精确性,常借助于手术切除的标本或术中制作的下颌骨缺损模板。腓骨的准确塑形,可大大缩短FOFF断蒂后的缺血时间,提高成活率。5.动脉吻合方法完成腓骨的塑形和受区血管神经的定位和制备后,即可将FOFF从供区断蒂转移至受区。先完成静脉的吻合,再作动脉吻合。血管间多为端-端吻合,静脉通常为两根,可采用间断或连续缝合,也可以使用血管吻合轮。确认FOFF的吻合血管通畅后,即可利用LSCN作舌神经的修复,最后利用SCN作下齿槽神经的节段移植。6.固定和下床FOFF皮岛的宽度小于4～6cm时,供区创口可直接拉拢关闭。创口分层缝合,并放置负压引流。小腿利用后方夹板固定,一般术后3～4天可下床活动。对于供区较大的皮肤缺损,需作中厚皮片移植。四、foff的优势1.材料的材料和长度FOFF所能提供的骨长度,居各种游离复合组织瓣之首。腓骨全长34～38cm,可切取20～26cm的长度,可以满足几乎各种类型下颌骨缺损修复的需要。在腓骨颈下方截骨,可以保护CPN,在腓骨的远端保留6～8cm以上的长度,即可确保踝关节的稳固性。腓骨不同于其它长骨的骨膜和骨内双重供血的特点,使得可以对其作各种形状的三维立体塑形。2.重建口腔感受功能FOFF通过将LSCN与舌神经吻合,重建口腔感觉功能,其还可以利用SCN移植,修复下齿槽神经的缺损,而这目前在游离肩胛骨瓣和髂骨瓣均无法实现。3.质-松质骨比例骨结合式牙种植体在移植骨中的应用,极大地提高了口腔下颌骨重建后的功能恢复。在目前的各种游离骨瓣中,腓骨最接近下颌骨的皮质-松质骨比例。Froedel对腓骨瓣、髂骨瓣、肩胛骨瓣和桡骨瓣作比较后,认为腓骨最适合牙种植体的植入。腓骨具有足够的高度和宽度,其皮质骨厚度远远大于髂骨和肩胛骨。腓骨的另一显著特点是双层皮质骨,非常有利于牙种植体的植入,使得种植体获得最大程度的骨性结合,保证种植修复的成功。据Disa报道,牙种植体植入腓骨后,种植体周围的骨吸收远远低于髂骨瓣的骨吸收。4.近端腓骨的分离腓动静脉口径十分恒定和粗大,与颈部血管的口径匹配良好,十分容易吻合成功。通过切取更为远端的腓骨(距外踝8cm),并在骨膜下剥离腓血管蒂后丢弃一段近端腓骨,大大延长了血管蒂,使其很容易到达对侧颈部,避免了血管移植的必要性。在我们所完成的25例FOFF中,仅有1例需要作静脉移植。5.foff的优势双组手术(two-teamsurgery)极大地缩短了利用游离复合瓣一期重建口腔下颌骨的手术时间,并且低于传统的带蒂皮瓣转移所需时间。FOFF转移的显著优点在于术中无需变换体位,患者在仰卧位时即可完成组织瓣的制备和转移,避免了肩胛骨瓣手术需变换体位的缺点。FOFF的供区远离头颈部术区,两组手术之间没有相互干扰,优于髂骨瓣。另外利用下颌骨缺损部位的模板,可以在FOFF断蒂前对腓骨作精确的三维塑形和固定。6.供区的严重并发症由于腓骨为非承重的附属骨,其切除后不会造成明显的功能障碍。结合我们的临床工作并复习近几年各种有关FOFF供区并发症的文献,没有发现供区的严重并发症者。皮岛的宽度小于4cm时,供区可直接拉拢缝合而无需植皮,仅遗留一线形疤痕,没有明显的外形影响。五、腓骨的解剖和测定虽然FOFF的供区并发症少见,但仍有少数患者术后发生长屈肌瘫痪而致足母指不能弯曲,少数患者有步态的改变,极少数患者出现术后踝关节不稳定。精细的手术操作和保留腓骨下端6～8cm的长度,可以避免上述情况的发生,