创建市诚信民营医院迎评工作安排

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迎评工作安排意见

根据XX市《创建诚信民营医院工作手册》和XX市卫生局诚信民营医院评价工作专题会议（2013年4月26日）的指导精神，结合医院实际制定本意见。

一、评价时间：2013年5月25日

二、分工与职责

1.依法执业组

负责人：胡德华

职责：

1）与对应专家组专家进行对接。

2）院科两级依法执业凭证。

3）卫技人员依法执业凭证。

4）医疗投诉档案资料准备。

2.医疗费用管理组

负责人：财务科长陈太先医保办（新农合办）主任：胡德华杨光林职责：

1）与对应专家组专家进行对接。

2）医疗服务项目与收费管理。

3）医疗费用投诉与处罚管理情况。

4）医疗服务过程中医疗服务项目与收费的诚信凭证。

5）医疗服务与收费的管理制度、职责、措施等院科两级管理文件。

3.医疗管理组

负责人：王学汉郑万福（门诊部）

职责：

1）与对应专家组专家进行对接。

2）医疗服务过程中，诊疗常规规范的执行及管理资料（强调细节管理）。

3）医疗文书规范管理（重点是病历书写规范及签字）。

4）毒麻精神药品、抗菌素和激素在临床医疗服务过程中的规范使用。

5）药品不良反应、医疗器械不良事件的规范管理。

6）医疗安全管理、医疗纠纷与事故、医疗投诉管理。

7）医疗安全隐患管理（消防、氧气是重点）

8）临床用血管理。

9）处方质量点评。

10）继续医学、法律法规教育管理。

4.护理管理组

负责人：张若雪

职责：

1）与对应专家组专家进行对接。

2）四大室（手术室、治疗室、抢救室、处置室。）及病房环境管理。

3）护理常规规范

5.医院感染管理组

负责人：张若雪王定芳

职责：‘’

1）与对应专家组专家进行对接。

2）各临床科室医疗服务过程细节的督管。

3）医疗废物管理

4）医疗服务场所卫生管理

6.创建XX市诚信民营医院氛围管理组

负责人：舒定平杨光林姚红丽

职责：

1）本院创建XX市诚信民营医院氛围的内涵建设。

2）员工精神面貌（服装、素质和休养）和医院文化建设。

3）创建诚信民营医院活动的社会反应（社会评价、社会公示栏制作）。

7.创建XX市诚信民营医院资料管理组

负责人：易茂林

职责：创建办档案管理

8.评价过程现场管理组

负责人：舒定平姚红丽

职责：

1）对照《XX市卫生局诚信民营医院评价工作流程》设计布置5.18.2）主持、监管本院评价过程的流程。

3）新闻媒体采访准备及全程协作采访。（落实医院营销宣传目标）

4）会场布置（包括资料存在会议室做好准备）

5）会务服务与管理

6）参会人员。领导、专家（15人）及本院中层干部及部份员工。

7）评价流程。会议室集中（交流、分组、对接）→科室检查（2小时）→评价委员会、专家小组总结会议（闭门会议）。→集中开会，院长汇报。（10分钟、ppt，汇报材料所有专家人手一份）→专家反馈意见。

9、考试与调查管理组

负责人：院办主任杨光林

职责：

1）组织20名卫技人员（含管理人员）对《XX市诚信民营医院评价活动法律法规复习题》进行培训学习。

2）对医院职工及患者和患者家属（包括门诊和住院）各20名，就有关‘问卷调查'事项进行管理。

10操作技能考试组

负责人：各科室负责人

职责：

1）洗手法

2）心肺复苏

3）护理基本操作

4）配合专家组进行‘逆向检查'。具体工作（常规规范）→执业人员→资质。

11、总结汇报组

负责人：周光正王学汉

职责。汇报资料编写、制作ppt（幻灯片）。

要求：

1）长度不能超过10分钟

2）内容：医院概况、创建XX市诚信民营医院活动过程总结（组织机构建设、制度建设、对照XX市‘诚信民营医院'评价标准的具体落实情况、自查自评、整改、构建诚信民营医院氛围、继续医学法律法规教育等）、通过创建XX市诚信民营医院活动后本院建设和发展所取得的成就（突出特色和亮点：诚信医疗服务的措施、对社会的回报、惠民措施等）、医院工作发展计划。要求图文并茂，制作ppt更好。

三、迎评工作方案

1）2013年4月29日上午组织召开各科室负责人会议，研究‘迎评'工作。同日下午召开全院职工大会安排布置‘迎评'工作。

2）2013年4月30日-5月3日各科室对照《XX市创建诚信民营医院工作手册》重点围绕着三类评价指标（评分指标）对本院进行自查自评，查缺项、找差距并制定整改措施。

3）2013年5月4日-5月8日创建诚信民营医院工作领导小组对照《XX市创建诚信民营医院工作手册》重点围绕着三类评价指标（评分指

标）对本院进行自查自评，查缺项、找差距并制定整改措施。

4）2013年5月9日-5月18日院科两级全面落实整改措施，查缺补漏。

5）2013年5月19日-5月24日日再次自查自评、查缺补漏。

6）2013年5月21日-5月24日做好会场布置，全面做好‘迎评'工作会务准备（场景布置、资料准备、员工精神面貌、员工患者及家属接受调研、诚信环境、医疗服务环境清洁与保洁等）

四、注意事项

1.重视创建诚信民营医院氛围建设

2.轻形式（不能有欢迎专家领导的标语，可以有宣传诚信民营医院建设的标语），重内涵。

3.对照《XX市创建诚信民营医院工作手册》特别是三类评价指标（评分指标）查缺补漏。

4.资料准备充分完善。

5.防范、处置医疗安全隐患。

6.执业卫技人员及时签字。

7.治疗室规范管理

8.医院卫生环境

9.消防与氧气瓶管理

10.此次评价特别注重细节

2013年4月28日

第二篇：创建XX市“诚信民营医院”实施方案开阳光正医院

创建XX市“诚信民营医院”实施方案

根据XX市卫生局关于“创建XX市诚信民营医院”的总体部置。结合本院实际，制订本方案。

《XX市诚信民营医院评价标准和考核办法（2012年试行）》分为依法执业、医院管理、医疗质量与安全、合理收费、医院服务五个部分。有★的条款8项，是准入参评资格条款，实行一票否决。评价标准的总分值为1000分，其中依法执业300分、医院管理200分、医疗质量与安全200分、合理收费150分、医院服务150分。总分值必须在900（含900）分以上，且各部分指标均达90%以上定为“通过评价”。

一、创建XX市“诚信民营医院”的指导思想和目的以党的十七大精神为指导，全面贯彻落实“科学发展观”和以“病人为中心”的指导思想。以XX市卫生局创建“诚信民营医院”评价领导小组办公室的有关文件精神作为准则，全面开展创建XX市“诚信民营医院”活动。加强开阳光正医院的进一步建设和管理，以提高医院“依法执业、科学管理、行业自律、提高荣誉”的社会责任意识为目标，进一步提高医院的医疗服务质量和社会信任度。通过创建XX市“诚信民营医院”的活动，逐步建立科学化、规范化长效管理体系，不断提高医院的生存和竞争能力。达到医院“可持续、健康、协调和快速发展”的目的。

二、实施步骤

（一）、宣传动员布置阶段（2012年3月-4月25前）通过深入宣传、发动，层层动员，形成开展开阳光正医院创建XX市“诚信民营医院”的良好氛围。

1、2012年3月29日，医院组织召开中层干部会议，组织学习“XX市创建诚信民营医院自律办法”、“XX市诚信民营医院评价标准和考核办法（2012年、试行）”。成立开阳光正医院创建XX市“诚信民营医院”工作领导小组，负责开展日常工作、宣传活动等工作。

2、2012年4月11日组织召开医院中层干部会议，讨论“开阳光正医院创建XX市诚信民营医院”的实施方案。

3、2012年4月23日组织全院职工召开“开阳光正医院创建XX市诚信民营医院动员大会”。会上，院长周光正要求全院职工积极行动起来，从现在做起：实现“人人讲诚信、事事讲诚信、时时讲诚信、处处讲诚信”的目标。

（二）培训学习阶段（2012年3月-8月30日）为使全体员工都能知晓相关政策和法律法规及相关规章制度和岗位职责并认真履行，培训工作实行分级管理分级培训的办法，属于全局性的由院创建工作领导小组负责，专业性的由科室负责并由创建领导小组督促落实。培训学习的主要内容为：《XX市民营医院诚信自律规范》、《XX市诚信民营医院评价标准和考核办法（2012年试行）》、《XX市

2诚信民营医院评价管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准（试行）》、《执业医师法》、《医疗机构广告管理办法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗废物管理办法》、《医务人员自律规范》、《全国医院工作制度及各类人员职责》、《医院管理评价指南（2008年版）》、十三项核心制度、三基三严和医院管理等方面的知识，开展医院管理人员、全院职工培训。创建办和医务科对上述政策、法规和医疗业务的新知识、新理论新技术及诊疗护理常规规范，制定“继续医学教育管理方案”，并组织实施。

（三）、组织实施阶段（2012年3月-8月30日）对照《XX市诚信民营医院评价标准和考核办法（2012年、试行）》、《XX市诚信民营医院评价管理办法（征求意见稿）》、逐项梳理排查，找出差距。针对存在的突出问题和薄弱环节，制定整改措施，认真组织整改落实，接受社会监督。

1、对照《XX市诚信民营医院评价标准和考核办法（2012年试行）》，制定《开阳光正医院创建XX市“诚信民营医院”实施方案》。作为医院各科室开展创建“诚信民营医院”活动的主要指导依据、医疗服务行为和科室管理指南。

2、第一次自查、自纠、评估、整改（2012年4月24日-30日）

3、第二次自查、自纠、评估、整改（2012年6月1日-7日）

4、第三次自查、自纠、评估、整改（2012年7月1日-7日）

5、申请评价（2012年6月30日前完成）

创建XX市诚信民营医院工作领导小组和创建办，依据《XX市诚信民营医院评价标准和考核办法（2012年试行）》、《XX市诚信民营医院评价管理办法（征求意见稿）》、《责任表》和《自查表》对医院进行三次全面自查、自纠、评估、整改。在医院状况基本符合《XX市诚信民营医院评价标准》后，应于2012年6月30日前，向医院上级卫生主管部门提交书面自查报告和自查考评结果，提出评价申请，并向社会公开，接受社会监督。争取在2012年7月初，获得XX市“诚信民营医院”评价领导小组对医院进行首次检查、评价。

6、再次申请评价（2012年7月31日-8月30日）根据市的评价结果进行整改后，再次对照“XX市诚信民营医院评价标准和考核办法”，如医院已经具备“评价标准”后，在2012年8月30日前，向上级卫生主管部门再次提交书面自查报告和自查考评结果，申请市卫生局创建诚信民营医院领导小组办公室复查评价。

三、“通过评价指标”

4“以诚信为核心、依法行医是门槛、严禁虚假广告、过度治疗和过度收费”。“医院依法执业情况;卫生行政部门及其委托的执法部门提供的相关执法证明材料；物价及医保部门提供的合理医疗和合理收费证明；工商行政部门提供的无虚假广告和宣传的证明材料；医院医疗技术、医疗服务和财务状况相关数据等”。

四、实行院科两级分级管理制度

在创建XX市“诚信民营医院”活动过程中，实行院长领导下的分工负责制，院长负责全面领导，副组长指导把握原则和方向。项目负责人负责相应的文档资料编写、组织和管理评价资料及督导具体事项落实；项目责任人（科室负责人）负责本科室的具体项目实施并检查落实，做好各项医疗文书和其他资料的管理和记录，保证科室评价资料的完整性和真实性。

附表

1、开阳光正医院创建XX市“诚信民营医院”项目管理责任分解表

附表

2、开阳光正医院创建XX市“诚信民营医院”项目管理自查评分表

第三篇：创建诚信民营医院申报材料创建诚信民营医院申报材料

隆德闽宁友好医院第一部分申评报告

一、关于申请创建“诚信民营医院”的请示

二、关于固原市创建“诚信民营医院”申报表

三、关于XX市创建“诚信民营医院”自查报告

（一）、隆德闽宁友好医院的概况

（二）、参加创建诚信民营医院的意义、具体的创建措施及成效。

（三）、医院运营中存在的主要困难和问题，以及下一步的工作打算。

（四）、对照标准进行自评的情况

第二部分

一、隆德闽宁友好医院各项执业许可证1.医疗机构执业许可证2.医疗机构执业许可证副本3.企业法人营业执照4.组织机构代码证5.税务登记证6.放射诊疗许可证、辐射安全许可证7.临床用血许可证8.供血协议、用血凭证9.b超配置证10.hiv检测证/检验合同11.《医疗废物处置合同》12.《排放污物许可证》13.收费许可证14.《压力容器全面检验报告》15.购置药品、医疗器械、材料三证（营业执照、经营企业许可证、经营质量管理规范认证证书）16.医院管理人员委托书

二、医院基本情况

㈠医院职工花名册（人事档案）㈡医务人员花名册（技术档案）

1、医务人员名册

2、专业技术人员名册

三、人员名册

四、医疗设备登记表

五、医院规章制度㈠、各级各类人员岗位职责、各类工作制度㈡、医疗管理的规章制度

1、医疗管理核心制度1）首诊负责制度2）三级医师查房制度3）分级护理制度4）疑难病例讨论制度5）会诊制度6）危重病人抢救制度7）手术分级制度8）术前讨论制度9）死亡病例讨论制度10）查对制度11）病历书写基本规范12）病历管理制度13）交接班制度14）临床用血审核制度15）医患沟通制度16）手术安全核查制度

2、医疗管理基础制度1）手术分级管理2）新技术准入准入制度3）医疗风险4）合理用药制度5）药品不良反应管理制度6）医院感染控制管理7）传染病管理8）麻醉药品和精神药品管理9）医疗投诉、纠纷处理和处置流程10）诊疗规范和技术操作规程11）院办管理规章制度12）护理管理规章制度13）药品管理规章制度14）服务价格管理规章制度15）费用查询制度16）服务价格公示制度17）后勤管理（污水、锅炉等）规章制度18）医疗器械管理规章制度

六、各类表彰、奖励证明、各项检查反馈意见等。

七、统计指标1.医疗绩效指标（见表1）2.医院收支情况（见表2）

第四篇：医院迎评工作总结医院迎评工作总结

《医院迎评工作总结》是一篇好的范文，觉得应该跟大家分享，希望对网友有用。篇一：二甲迎评工作总结

迎评路上，我与医院同呼吸共命运

——XX县区第一人民医院创二甲有感

自从2013年9月郑炅红院长开展“二甲”迎评全院动员会以来，全院干部职工就开始积极应对，医院建立迎评工作小组，以万分饱满的热情投入到迎评准备工作中。

“二甲”医院评审，时间紧，担子重，在这样一个高平台上，给了我们新的机遇和挑战，是历史赋予了我们这一神圣的使命，这就要求我们更要不辱这一使

命。我们将严格按照评审细则标准去做，使各项工作向制度化、规范化、科学化的发展轨道前进。立足大局，扎实工作，务实创新，提高综合质量，提升管理水平，力争做好、做细、做实，努力实现新突破，为医院的可持续发展，为医院评审工作的顺利达标而努力，相信我们的目标一定能够实现。

在思想上，科主任积极组织全体科室人员加班加点进行二甲学习，学习中大家热烈讨论，各抒己见，通过学习，使我们的思想觉悟有了很大提高，纷纷表示要用行动、用智慧、用十二分的干劲投入到医院二甲迎评准备工作当中，把迎二甲准备工作落实到实处。

在工作上，我们主动接受院领导与各职能科室的监督指导，完善创二甲规定的软、硬件管理。在医院经济非常困难的情况下，郑院长想尽千方百计集中资金改善医院环境，引进先进仪器设备，调集全院各专业医护人员成立综合性icu，提高危重病人的抢救成功率，保证

患者安全。

在业务学习上，我们icu认真对待医院组织的每一次培训和演练，认真进行培训和演练总结；同时我们也多次组织科室人员，范文写作进行设备规范化操作程序培训，和应急演练等，虽然在演练中出现了一些问题，但是也正是这些问题让我们清楚的认识到平日工作中的不足，鞭策我们在以后的工作中更加努力，进一步完善工作中的不足。

我们深知“一只独秀不是春，百花齐放春满园”。为了迎接二甲评审，全院上下，每一位职工都要努力起来，完善自己，要拼搏、要奋进。二甲评审不单单是医院的事情，也不是某个人的事情，是我们每一位职工共同的事情。我们是背水一战，必须得过，没有余地。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。

“二甲”迎评工作任务极其艰巨，这

是对我们医院及全体人员的考验。在评审临近的两个月里，全院职工一致主动要求院长延长工作时间，在加班期间没有一个叫苦叫累的，都在忙碌并快乐着积极迎接评审。我们坚信，在郑院长的领导下，只要全院上下团结一心，齐心协力，努力拼搏，勇攀高峰，“二甲”评审一定能顺利通过。

终于，“有志者事竟成”，2014年6月18-20日，我们顺利通过了各专家组评审。在听完汇报工作之后，得知二甲评审顺利过关，会场即刻想起了热烈的掌声，此时此刻县一院同胞们都热泪盈眶，兴奋不已。

回首创二甲的路是艰辛的，我们发扬了县一院五加

二、白加黑的

精神，放弃了一切休息时间。因为我们深知二甲评审对全院职工既是一次全方位工作的大检验，也是一次工作态度的大考验。

“二甲医院”称号给我们带来了新的机遇和桃战，也是医院再次向社会证

明综合实力和技术水平的客观公正的权威性评价和最为有力的宣传。通过迎评创建活功，医院向标准化、规范化、科学化和现代化发展，提高了医疗服务质量和水平，提升了医院的社会形象。我院将以迎评为契机，与时俱进，抓住机遇，团结奋进，开拓创新，继续打造新时期“二甲医院”的品牌形象，使我院成为名副其实的百姓满意、政府满意，社会满意的县级医院，为保障人民健康，构建和谐社会做出新的应有的贡献。

在今后的工作中，我们将不忘评审专家组给我们提出的要求和希望，继续对照“二甲”评审的标准认真反复自查自纠，找差距找不足，对于已经达标的部分要求，保持常态运行，尤其是医疗质量管理的核心制度、各级各类人员的岗位职责、诊疗护理操作规程、医德规范的落实等，要求做到常抓不懈，形成良性运转并持续改进；尚未达标难度较大的指标，最全面的范文参考写作网站我们将积极配合院领导创造条件，制定切

实可行的实施计划，并逐步完善提高，以更优秀的成绩迎接二甲复审。

XX县区第一人民医院icu杜恒芳

2014年6月21日

篇二：2015年呼吸科迎评工作总结

呼吸感染科迎三甲医院评审准备工作-总结汇报

（2015年上半年）

2015年对于我院来说是重要的一年，对于我呼吸感染科是充满挑战、催人奋进的一年。在院领导的带领下，我院全体工作人员齐心协力，积极备战评审工作。这里将我呼吸感染科三甲评审工作准备情况做一简单总结。

一、了解自身实际情况，明确复审达标要求

根据评审细则要求，我急诊科仍存在主要一下不足：

1、无呼吸重症监护室；缺少专科设备：呼吸机、支气管镜、血气分析机等；

2、要完善近四年的静态资料的准备工作；

3、组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）

明确呼吸科主要整改的主要方向为。进一步完善科室建设，协调补足人员比例，规范服务流程、制定及完善科室相关规章制度、岗位职责及法律法规，加强业务培训，熟练掌握常用的技术操作和相关专业知识，及时准确书写各类记录，加强医德医风建设，进一步抓好医疗质量与安全，思想汇报专题并促进科室科研能力的进一步提升。

二、高度重视，组织得力，确保实效

医院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，设立了三甲迎评办公室，我呼吸感染科设立了三甲联络员和各个小组，科室主任为第

一负责人，迅速开展复评工作。

全院学习动员。医院召开了全院干部动员大会，科室开展了全科动员大会，号召每一位职工发扬拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。

科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，主任、护士长的带领我科，科室制定了切实可行的达标计划和措施。设立科室各个工作小组，明确任务，责任到人，以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，及时向医院领导反映，积极创造条件，制定切实可行计划，逐

步完善提高，确保复评前全面达标。

三、积极协调，按时完成整改

我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，形式更为严竣。但“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。范文top100院长及我科主任果断决定，明确指示要克服一切困难，以评促建，争取以优秀的成绩通过检查。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。我呼吸科联络员积极协调，对照标准，寻找差距，制定方案，举全科全院之力，全力解决。我科病区环境简陋，护士长尽心尽力，天天督导完成病区规划；发挥了科室强大的团队力量，准备静态资料内容，保证了各项整改工作顺利的按时完成。

四、下一步呼吸感染科迎评工作的方向

一、继续认真准备评审中出现的问

题，拿出整改意见，落实尽快整改。

二、继续发扬不怕苦不怕累、同心协力的团队精神，保持良好的精神面貌。

三、建立科学的长效机制：我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始（来自：：医院迎评工作总结）终，因为这是成功生存的基础，是科室发展和进步的必经之路。

四、加强人才队伍的建设。加强科室中层骨干力量的培养，要真正达到三甲医院的标准，这就要求大家，勤学习专业知识和管理知识，加强个人修养。科室只有骨干队伍优秀了，才能带领出一支有修养和战斗力的急诊队伍。

五、呼吸感染科下一步迎评工作要点

加强呼吸感染科院内建设：

（1）强化抢救流程，加强病历质量的监控。

（2）加强监管危重病人管理。

（3）加强人才培养，每年定期送骨干医护人员进修学习，每年让新定科医师到全院轮

科学习。

继续坚持定期组织科室业务学习考核

（1）强化学习医院核心医疗制度

（2）定期心肺复苏技能培训，特别是新进人员、实习、进修人员的培训

（3）高级生命支持的培训：气管插管、动脉穿刺、呼吸机使用

（4）感控知识，医务人员手卫生规范落实

（5）抗菌药物分级管理及临床应用指导原则

（6）传染病信息报告管理规范

加强医疗质量与安全控制

（1）加强对门急诊病历的书写规范

（2）加强对每月死亡病历的质量监控，每月底前将本月死亡病例完善死

亡讨论后交

病案室保存。

（3）定期召开科内医疗质量与安全会议，及时发现科里的医疗安全不良事件，总结经验教训，做到预防为主，把风险扼制在萌芽状态。

最后，我们应该继续弘扬红星医院精神，踏实肯干、全力以赴完成评审工作，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作。

红星医院医院呼吸感染科2015年08月18日

篇三：三级医院评审自评工作总结

xx医院等级医院评审

自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《XX省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了

大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平

我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有

处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督

促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成

了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一pdca管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培

训。提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，

确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

（1）加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调

整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了pdca。

（2）完善医护人员培训，提高专科业务水平

按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今

年医院先后进行了“医

疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

（3）强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反

馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、icu等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

（4）加强抗菌药物管理，督促科室合理使用

我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得

相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

（5）推进临床路径单病种，改善病案质量管理

根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”app软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、

药物咨询、picc、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

1.大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。

三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院

院领导高度重视科研教

第五篇：_迎评创建_工作汇报“迎评创建”工作汇报

各位领导：

下面，我将纪检委“迎评创建”的工作情况作以汇报，请予审查。

如果仅就我院《人才培养工作评估按指标体系任务分解书》中的任务区分来看，涉及到我们纪检委的任务只有一项，即：近三年来的年度工作计划及总结。这项任务，我们已在3月份按照要求完成。除此以外，纪委没有了具体的任务。但是，我们清醒地认识到：迎接“高等职业院校人才培养工作评估”是全院之责、关乎人人，作为我院党的纪律检查和行政监察的职能部门，始终围绕中心、服务大局，始终为院党委和院行政作出的重大决策、重要工作部署提供坚强有力的保障，是我们纪委的根本职责。因此，今年以来，围绕着人才培养工作评估这条主线、这一重中之重的任务，纪委主要做了以下几个方面的工作：

一、坚持围绕中心，及时主动地调整工作思路和工作部署年初，学院明确提出了“以开展深入学习实践科学发展观活动为动力，以高等职业院校人才培养工作评估为主线，全面提高教育教学质量”的年度工作总思路，以此为指导，纪委制定了09年度的工作要点，明确要求今年的党风廉政建设、行政监察、信访、审计等工作都要紧紧围绕着深入开展学习实践科学发展观活动和迎接高等职业院校人才培养工作评估这两项中心任务展开。学习实践活动结束后，李院长在8月28日召开的新学期第一次全

1体教职工大会上郑重提出了“集全院之力，不惜一切代价，力争以优秀成绩一次性通过人才培养工作评估