超下引导塞丁格技术picc置管常见问题分析

超下引导塞丁格技术picc置管常见问题分析

由于picc具有操作简单、安全、穿刺成绩率高、并发症少、住院时间长等优点，因此已被广泛应用于临床需要长期药物、化疗和外胃营养的患者。针对血管条件不好、肉眼看不到、弹性差、肥胖、水肿等患者穿刺比较困难患者,2012年6月~2013年5月,我们应用B超引导塞丁格技术成功穿刺置PICC管56例,成功率100%,但在穿刺过程中也遇到许多问题,分析后给予相应处理对策均成功置管。现报告如下。1picc穿刺失败本组患者56例,材料均选用美国巴德公司生产的尖端开口式导管,导管型号为3~4Fr,导管全长为65cm。穿刺过程中遇到第一针穿刺失败重新穿刺2例,送导丝困难2例,扩皮不到位4例,送PICC导管不顺利3例,导管异位2例,穿刺点出血3例。以上问题及时处理后均置管成功。2分析和总结常见问题的原因2.1穿刺置管及手术操作原因分析:(1)操作者对靶向血管位置、深度、血管横面直径判断不清楚,选择穿刺部位有偏差。(2)穿刺针进皮肤时,B超探头固定不稳、移位。(3)操作过程中患者穿刺侧肢体移动。(4)操作者为新手。处理对策:(1)超声仪器放置操作者对侧,操作者可平视超声屏幕。置管前操作者认真评估血管,通过B超探头在肘上2cm处开始向上扫查血管,判断血管位置、走向、深度及血管直径,确定合适穿刺部位及导管,根据血管深度选择合适导针支架。(2)置管过程中穿刺侧手臂外展90°并外翻,以便于固定方便操作,对不能配合的患者,助手应给予固定穿刺侧肢体。(3)密切手眼配合,严格消毒皮肤后B超探头装好导针支架及穿刺针,在确定穿刺点处左手固定好探头防止移动,右手轻轻送穿刺针进血管,送针过程中操作者双眼直视B超显示屏幕,根据穿刺针进入血管时血管凹陷后又恢复,穿刺针尾部有血液缓慢流出以判断针进入血管内。操作过程中操作者动作轻柔,严格无菌原则。(4)操作护士必须具备相应的专业知识与熟练的技能。2.2超声技术原因:(1)穿刺针斜面未完全进入血管。(2)穿刺针与皮肤角度太大。处理对策:(1)超声技术能清晰显示血流状况,血管内径,管壁厚度,内膜光滑度及血管曲直。可有计划地选择适宜置管的血管,选择最佳穿刺点,提高置管成功率。(2)先预计导丝进入血管长度,在估计导丝进入血管后,放低穿刺针与皮肤呈5°~10°以利于导丝送入血管;操作者及患者体位要舒适,利于操作。2.3超声图像误识原因:(1)操作不熟练,扩皮前对血管深度判断不清易造成扩皮不到位。(2)对血管走向了解不清,造成扩皮与血管错位。处理对策:操作者须经过专业培训会清楚辨认超声图像,正确判断血管深度、走向,动作熟练,扩皮力度适中,减少误差;扩皮刀与导丝平行方向轻轻刺入皮肤,防止与血管错位,同时易损坏导丝。2.4正确选择血管原因:(1)患者采取体位不当。(2)患者情绪紧张。(3)PICC导管型号选择不适合。(4)选择头静脉、血管瓣膜多、血管发育变异。处理对策:(1)患者平卧,手臂外展与躯干成90°。(2)置管前与患者进行良好沟通和交流,以取得其信任,能够与操作者配合;穿刺过程中及时与患者交流,转移其注意力,预防静脉痉挛,增加置管成功率。(3)根据B超下屏幕显示血管直径与导管直径对比,选择适合的PICC导管型号,所选择的血管横截面积要大于预置PICC管直径的2倍以上,以提高置管成功率,降低置管后静脉炎的发生率。(4)贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少,且在置管体位下是导管头部到位最直、最短的途径,为首选血管。而头静脉导管易反折入腋静脉或颈内静脉,且刺激血管及皮肤,易引起无菌性静脉炎,应尽量少选。故尽可能选择贵要静脉以提高置管成功率。2.5picc穿刺术后患者原因:(1)置管过程中,当导管推进至颈内静脉分叉位置时未及时有效调整患者颈部位置,致使导管进入颈内静脉。(2)昏迷无法配合患者。(3)术前健康教育不到位。处理对策:(1)了解静脉解剖结构;精确测量PICC导管置入长度;估计导管推进长度到达颈内静脉分叉位置时,由助手负责,协助患者向穿刺侧转头并将下颌紧贴同侧锁骨处,必要时施加些外力。(2)对清醒患者术前1d开始与其沟通,教会患者做转头动作并反复练习,方便术中与护士配合。2.6患者血常规、出凝血原因:(1)操作不熟练或患者太胖,造成扩皮口太大。(2)操作者按压位置不到位或时间过短。(3)操作前未检查患者出凝血,患者出凝血系列有问题。处理对策:(1)置管前常规检查患者血常规、出凝血系列,各项指标正常方可置管。(2)撕裂导管鞘后按压穿刺点上方0.5ml处,压迫10~15min。(3)血液透过穿刺孔渗出,在穿刺点上方压4cm×4cm8层的无菌纱布,用自粘绷带绕过穿刺点和手臂加压包扎。使局部压强大于其他受压部位,可有效压迫穿刺点,为防止穿刺部位血运受限,每2h松开自粘绷带3~5min,加压6~8h,凝血差可延长加压时间至24h。穿刺24h内减少置管侧肢体活动。3注意观察,