血管超声引导联合微插管鞘技术行肘上picc置管时重要环节的质量控制

血管超声引导联合微插管鞘技术行肘上picc置管时重要环节的质量控制

picc是指通过外周静脉穿刺中心静脉的导管，具有广泛的适应性，如肿瘤化疗和刺激性药物的注射。需要使用压力或压迫泵快速注水的人，需要反复输入血液系统，并且需要长期输入高渗透性或高度粘性的药物。本科2011年10月~2013年9月开展在血管彩色B超机引导下应用微插管鞘技术(MST)行肘上PICC置管,取得良好的效果。现对PICC置管中穿刺角度、扩皮和送管方法、置管长度和压迫方法等进行探讨和总结,报告如下。1数据和方法1.1肺癌病例置管前检查结果2011年10月~2013年9月共收治60例患者,男36例,女24例,年龄17~81岁,平均年龄55岁。根据随机原则分为治疗组和对照组,各30例,病理诊断均为恶性肿瘤。其中,食管癌13例,胃癌21例,肠癌23例,肺癌1例,乳癌2例。置管前检查血常规和血凝四项,结果基本正常,卡式评分≥80分。入选患者一律选择上臂距肘关节两横指以上部位,由培训后的主管护师采用血管超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管,导管类型为美国巴德公司生产的PICC导管(5Fr),使用配套的MST微插管套件,超声机型号为ITE-RITE5彩色B超机。1.2干预方法1.2.1picc的定位启用彩超系统,用超声探头在上臂寻找静脉,表浅外周静脉,走行顺直,阻力小。穿刺静脉排序:贵要静脉(>90%)、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉,确定血管柔软、粗直、有弹性,皮肤完整有弹性,静脉充盈、易触及、易固定,无静脉瓣。90%的PICC放置于贵要静脉,其直、粗,静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时,为最直和最直接的途径,经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉,达上腔静脉。肘正中静脉粗直,但个体差异较大,静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下,肘正中静脉注入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉,达上腔静脉。头静脉前粗后细,且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度,可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连,引起推进导管困难,使患者的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。1.2.2钻石法1.2.2.静脉穿刺回血法采用传统穿刺置管方法:患者平卧位,手臂外展与躯干成90°,皮尺测量插管长度及臂围,局部消毒后铺巾,导管冲洗,然后静脉穿刺见回血后送针套,送导管达到预定长度后拔鞘、退出导丝。1.2.2.穿刺点与导管限制使探头与血管呈横切面显像,将靶血管固定在超声屏幕上,左手保持探头始终垂直于皮肤,右手握住穿刺针的针栓处,针尖斜面向上,从探头中心点的外缘与皮肤大约成45°,先刺入皮肤,再根据针尖与靶血管的位置适当调整进针方向,尽可能从正上方刺入靶血管。穿刺点与导管尖端预计距离:从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间隙约35~40cm。导管尖端位于上腔静脉,为患者提供中、长期的静脉输液治疗(7d~1年)。从外周静脉穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管,通常长度为55~65cm。备好PICC导管后,用2%利多卡因0.1~0.2ml对穿刺点进行局部麻醉。用扩皮刀从穿刺点沿导丝上方,以导丝进入皮肤和组织的角度实施扩皮,扩皮深度约为0.5cm,不超过0.6cm(MST微插管套件中的扩皮刀片总长1.8cm,刀背距尖端0.8cm处有一个120°转角,以此标志作为控制扩皮深度的参照)。1.2.3连接控制1.2.3.上腔静脉导管的定位PICC导管末端的最适位置应位于上腔静脉的下段与右心房的交界处。因此,置管前准确测量置管长度至关重要。患者取平卧位,穿刺侧手臂外展90°,手臂与肩在同一水平,可拍X光片确认导管尖端位置:上肢贴在体侧时,导管尖端应位于上腔静脉内,第2肋间隙水平;上肢外展90°时,导管应位于上腔静脉内,第3肋间隙水平,使置入的PICC导管末端基本位于最佳位置。1.2.3.进针角度控制由于超声机探头上无法安装导针器,不能控制穿刺针的进针角度。采用右手握住穿刺针的针栓处,小鱼际紧贴患者上臂,穿刺针从探头中心点的外缘进针。1.2.3.3.3扩张法1.2.3.导管的使用使用导管末端异位是指穿刺成功后,X线检查PICC头端在上腔静脉以外的位置。每次给药和输液前确定导管是否通畅,使用注射器回抽,避免反复抽吸,见回血后方可使用导管。如提示导管异位于颈内静脉,应将PICC导管退出15cm左右,一边持续推注生理盐水,一边缓慢送管。1.2.3.穿刺贴样,贴烟卷样PICC导管插至预定长度,撕裂插管鞘后,先按压穿刺点5min,局部清洗后,再用1块8cm×10cm纱布两折后,折叠成烟卷样,纵向放置在穿刺点处,再贴上3M椭圆透明贴膜。1.2.3.导管先更换或预防悬架时更换敷料必须严格无菌操作技术,透明贴膜应在导管置入后第1个72h更换,以后每周更换1次或在发现贴膜被污染(或可疑污染)、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,记录导管长度及常规,导管脱出<5cm可继续使用,脱出≥5cm应考虑拔除。要求患者置管的上肢勿负重(举重、提重物、用力),避免剧烈运动,限制浸泡于水中的活动(游泳、水上作业等),避免导管与水直接接触,淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好,使口与水隔绝,勿打湿伤口敷料,弄湿了要及时更换。1.3评估指标1.4统计方法2结果两组置管成功率比较,见表1。3picc置管技术的特点超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管,一般选择上臂距肘关节两横指以上的贵要静脉或肱静脉,肘上置管由于皮肤和皮下组织对血管进针点的压力,可减少穿刺点渗血。而且这个位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少,从而减少导管在血管内移动对血管壁的刺激,减少穿刺后机械性静脉炎和局部渗血的发生。2010年初本院成立了PICC导管维护中心和静脉治疗小组,它意味着护理工作已从全面接触转向注重需要专业知识和技能的特定实践范围的模式。本科静脉治疗小组成员在实践中不断分析原因、总结经验,注重各环节的控制,逐步提高了一次穿刺成功率,有效减少了局部组织损伤引起的出血和渗液、导管异位及静脉炎等并发症的发生,提高了患者的舒适度,改