王庆其教授治疗复发性口腔溃疡经验

王庆其教授治疗复发性口腔溃疡经验

复发性溃疡，又称复发性阿托尔溃疡和复发性阿托尔伤口，是口腔粘膜疾病中最常见的溃疡，患病率约为20%。它是口腔粘膜病的第一位，主要表现为周期性复发和烧灼性疼痛。本病呈周期性复发但又有自限性,为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡,根据其临床体征和病史规律,不必作活检即可诊断并分型。对大而深且长期不愈的溃疡,需作活检明确诊断,以排除癌肿。本病西医病因和发病机制尚不明确,目前认为与遗传、自身免疫、微量元素缺乏等多种因素相关,该病病情缠绵,迁延不愈,西医学尚无满意疗法。复发性口腔溃疡属中医学“口疮”、“口糜”范畴。情志不调、饮食失节、劳倦过度及阴阳失调是其主要发病原因,多种病因导致热蕴脾胃、热郁化火或阴液亏耗、水不制火、虚火上浮而发为此病。《诸病源候论·口舌疮候》云:“脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”近代中医按“热毒”、“胃火”、“阴虚内热”论治者较多,临床中用苦寒清热药物,虽取得一定疗效,但该病虚实夹杂,常反复发作。王庆其教授认为,脾气亏虚、气阳不足、虚火上炎亦是复方性口腔溃疡的重要病机,诊疗时应根据“实则阳明,虚则太阴”的原则,区别阴阳虚实,对于脾气亏虚、阳气不足的患者应健脾益气,以补为主,若单用苦寒清热之剂,则难获全效。正如《景岳全书》云:“口舌生疮,故多由上焦之热,治宜清火,然有酒色劳倦过度,脉虚而中气不足者,又非寒凉可治,故虽久用清凉,终不见效,此当察其所由,或补其心脾,或滋其肾水……”兹将先生诊治经验加以总结,以飨同道。1辨证治疗1.1病机多为热,证实多为虚证中医理论认为,脾主口,舌为脾胃之外候。故口腔溃疡与脾胃的关系最为密切。《素问·太阴阳明论》云:“阳者,天气也,主外。阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。”“阳道实,阴道虚”中的“道”可理解为“规律”,进而引申为“病邪侵犯人体的途径”。具体而言,六淫之邪侵袭人体多从外进入为“阳道”,其致病的性质多为“实证”、“热证”、“阳证”;七情内伤多由内而发侵犯人体脏腑,其致病的性质多为“虚证”、“阴证”。即“实则阳明,虚则太阴”。胃属阳明,脾属太阴。阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见;太阴病多虚证、寒证。王师认为,口腔溃疡实证大多与胃热、胃火有关,虚证、寒证大多与脾有关。对于胃热、胃火等证宜以白虎汤加减治疗,胃热伴阳明腑实证则可用三承气汤加减。舌尖红者应清胃火,同时清心火;舌边红者应同时清肝火。口腔溃疡日久不愈,反复发作,伴有神疲乏力等虚证者应从脾论治。其病机属脾阳虚而阴火内生,采用附子理中汤加减治疗;脾气虚者应补中益气,多用黄芪、党参、柴胡、升麻之类;脾阴虚者,宜补气养阴,强调甘淡补脾阴,多用石斛、麦冬等。1.2阳化气气阴火之证现代社会生活节奏快,工作压力大,人们常睡眠不足,疲劳过度,精神紧张,生活、饮食无规律,造成机体免疫力下降。王师认为,此类人群体质多有脾胃气虚、清阳升举无力等特点,故患复发性口腔溃疡,临证宜强调健脾益气、升阳散火。李东垣《脾胃论》中云:“今饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚,则火邪乘之而生大热,当先于心分补脾之源。”明代薛己《内科摘要》中论述:“凡人元气素弱,或起居失宜,或因饮食劳倦,或因用心太过,致遗精白浊、自汗盗汗;或内热、晡热,潮热发热;或口干作渴,喉痛舌裂;……或更有一切热症;皆是无根虚火。”由此分析,该类患者多为气虚导致的阴火内生。王师治之以益气健脾培土之法,同时兼顾局部之口疮由湿淫热蒸肌肤所生之病机,配合升阳散火之法。王师治疗此类复发性口腔溃疡,临证喜用大剂黄芪配伍党参、白术之类健脾益气。黄芪味甘性温,有健脾补中、益气升阳、托疮生肌等功效;党参味甘性平,可补脾肺之气,二者相须为用,能相互增强疗效,用于中气不足、脾胃虚弱的口疮患者。升阳散火,喜用大剂柴胡、升麻配伍细辛。升麻味辛、甘性微寒,入脾胃经,具有清热凉血解毒等功效;柴胡善引脾胃清阳之气上升,常用于中气不足、气虚下陷的患者,与黄芪同用又有补气升阳的作用,中阳不足者可用理中丸治疗,亦同此理;细辛可祛风止痛,通利九窍,与升麻合用具有升阳散火止痛之功效,口疮乃口窍之病,升麻、细辛一寒一热,相激相成,对于复方性口腔溃疡的治疗具有良好效果。其他如细辛配黄连,或配石膏等,皆是常用的有效方法。1.3治“心脾积热”时临床表现王师认为,口腔溃疡病属“溃疡”,故可从外科“痈疡”论治。口腔黏膜溃疡病灶组织病理学可表现为为非特异性炎症,早期呈急性炎症,上皮层细胞水肿变性,继之局限性坏死,并有纤维素渗出、炎症浸润等表现。治疗可将中医外科治疗痈疡的“消、托、补”大法则应用于本病的辨治过程中。有学者亦用此法治疗白塞病口腔溃疡疗效显著。口腔溃疡新发者,多创面色红、凹陷,疼痛较剧烈,同时伴心烦易怒、口臭、口苦咽干、尿赤便结,舌红、苔黄或黄腻、脉数或滑数。辨证属心脾积热、肝火上炎者,可采用“消”的法则,以祛邪为主,清心脾积热、清肝泻火等法,常用药物有生地黄、竹叶、银花、连翘、蒲公英等。口腔溃疡反复发作,创面多见于口颊等部位,表面色白或淡,有灼痛,伴头晕目眩,腰膝酸软,口干咽燥,舌红、苔少,脉细或细数者;辨证属“肝肾阴虚”、“阴虚火旺”者,可采用“托”的法则,以促进邪毒移深居浅,透邪外出,治疗多采用滋补肝肾、滋阴降火等法,常用药物有黄柏、黄芩、栀子、熟地黄、牡丹皮等,清透外邪。若口腔溃疡反复发作,溃疡分布以唇、颊黏膜为多,表面色淡白,疼痛较轻,同时伴胃肠不适、食欲不佳、体倦乏力、便溏等,舌淡胖、有齿痕、苔白腻者,辨证多属脾胃气虚、中阳不足,可采用“补”的法则,治以补气健脾、温中补阳之法,常用药物有黄芪、党参、炒白术、熟附片、桂枝等,扶正祛邪。现代医学研究证明,黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等具有增强免疫功能的作用,可调整机体免疫状态,提高患者体质,从而使口疮愈合。1.4补泻液、养血气王师认为,周期性复发的口腔溃疡其根本原因与患者体质因素有关,临证应“辨质论治”。如阳虚质者宜温阳补气,用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、熟附片、肉桂等;阴虚质者宜滋阴填精,用熟地黄、何首乌、枸杞子、山茱萸等;痰湿质者宜化痰祛湿,用白术、半夏、陈皮、茯苓、泽泻等;瘀血质者宜活血化瘀,用丹参、红花、桃仁、赤芍药等;过敏质者宜养血祛风,用当归、丹参、防风、蝉衣、白蒺藜等。依据“治病必求其本”原则,采取综合措施改善体质,患者宜调整生活方式,合理安排饮食起居,劳逸结合,加强体育锻炼,保持淡泊宁静,防止相火妄动,以期改善体质,防止复发。2阳化气气健脾阳消气阴火之证张某,男,38岁。初诊日期:2009年7月11日。患者口腔溃疡反复发作3年,曾多次于外院就医,服用多种西药及清热解毒中成药,效果欠佳。平日工作辛苦,自觉肢倦乏力明显。刻下:舌下及口腔内黏膜多处溃疡伴有疼痛,疮面色白。面色少华,纳谷不馨,大便欠畅,夜寐欠安;舌质淡、边有齿痕、苔薄白,脉濡软。西医诊断:复发性口腔溃疡;中医诊断:口疮;辨证:脾气亏虚,虚火上炎;治法:益气健脾,甘温散火;处方:黄芪50g,太子参30g,党参30g,炒白术15g,茯苓15g,茯神15g,夜交藤30g,柴胡12g,升麻30g,细辛9g,生地黄15g,熟地黄15g,远志9g,枳壳12g,佛手9g,大枣9g。二诊:上方连服14剂,诸症稍改善,疼痛明显减轻,创面逐渐缩小;神疲乏力较前好转,唯夜寐欠安,时有梦扰;舌质淡、边有齿痕、苔薄白,脉濡软。治拟:益气健脾,甘温散火,交通心肾。予上方改细辛12g,加肉桂4.5g、黄连9g。三诊:上方加减治疗月余,一般情况可,口腔溃疡至今无明显复发;肢倦乏力好转,胃纳一般,夜寐尚安,二便调;舌淡、苔薄白,脉细。治拟:补气健脾,温中调气。处方:黄芪30g,太子参30g,炒白术12g,茯苓15g,甘草6g,大枣9g,山药30g,薏苡仁30g,莲肉30g,山茱萸12g,细辛9g,熟附片9g,炒当归12g,藿香12g,苏梗12g,焦山楂12g,焦神曲12g。随访半年,患者口腔溃疡未复发。按本案患者平素工作繁忙,自觉乏力明显,劳倦内伤,损伤脾胃,可致中焦枢纽失司,上下气机不通,上焦之阳不能下降,下焦之阴不能上行,心火独盛,循经上炎,发为口疮,此多为虚证。正如李东垣在《脾胃论》中所说:“概脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之”,“胃病则气短,精神少而生大热,有时胃火上行独燎其面”。王师在治疗该患者时,注重体质,分辨阴阳,从整体脾气亏虚这一病机特点出发,以益气健脾为主,同时