间质性肺疾病课件

间质性肺疾病概述

间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病

ILD并不是一种独立的疾病，它包含200多个病种，是一组具有相似临床表现，X线改变及肺功能损害的疾病的总称肺纤维化(pulmonaryfibrosis)改变是几乎所有ILD终末期的共同病理特点概述

病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变进行性加重的呼吸困难X线胸片示双肺弥漫病变限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症不同类疾病群构成临床-病理实体总称概念肺间质：肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织成分：细胞及细胞外基质肺实质：各级支气管和肺泡结构ILD的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管

按病因分类

病因已明病因未明吸入无机粉尘特发性间质性肺炎IIP

吸入有机粉尘放射线结节病微生物感染组织细胞增多症X

药物wegener肉芽肿癌性淋巴管炎肺泡蛋白沉积症肺水肿

CTD或血管炎相关特发性肺含铁血黄素沉积症ILD的临床分类1.已知原因的ILD①职业或家居环境因素相关：HP，石棉肺，硅肺②药物或治疗相关：胺碘酮，博来霉素，放射线，高浓度氧③结缔组织疾病（CTD）或血管炎相关：RA，SLE2.特发性间质性肺炎（IIP）①IPF②NSIP③COP④AIP⑤RB-ILD⑥DIP⑦LIP3.肉芽肿性ILD:结节病4.其他罕见ILD①PLAM②PLCH③CEP④PAP⑤特发性肺含铁血黄素沉着症⑥肺泡微石症⑦肺淀粉样变2002年ATS/ERS专家共识

约占全部IIP的60%约占全部ILD的20%AmJRespirCritCareMed,2013,188:733-748.(Sept.15,2013)特发性间质性肺炎新分类(2013)特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRB-ILD主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%NSIP富细胞型

激素效果好

NSIP纤维化型

激素效果不好

NSIP混合型临床表现—症状多隐匿起病呼吸困难，进行性加重（最常见）咳嗽，多为持续性干咳少有咯血、胸痛、喘鸣全身症状：皮疹、肌肉关节痛、口眼干燥（结缔组织病）临床表现—相关病史既往病史：心脏病，结缔组织病，肿瘤，脏器移植用药史：胺碘酮，博来霉素，甲氨蝶呤家族史吸烟史职业或家居环境暴露史：石棉、二氧化硅宠物嗜好或接触史爆裂音或Velcro啰音----常见杵状指（趾）----晚期肺动脉高压和肺心病的体征----晚期系统疾病体征：皮疹，关节肿胀、变形----结缔组织病临床表现—体征诊断（掌握）肺部影像学：双肺弥漫性阴影，结节状，网状，

线状，可多发片状、大片状弥漫磨玻璃影囊性改变，蜂窝肺

HRCT——细致显示肺组织、间质重要手段

肺功能：限制性通气障碍，DLCO，低氧血症实验室检查：常规，ESR，ANA,RF,ANCA,肿瘤支气管肺泡灌洗：细胞比例，病原菌，肿瘤细胞外科肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检---确定临床病理类型肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者细胞总数：5~10×106个/ml，巨噬细胞85~90%，淋巴细胞10~15%，中性及嗜酸性占1%以下

根据免疫效应细胞的比例不同，可分为：中性粒细胞型：中性粒细胞↑，巨噬细胞稍↓

——IPF、家族性肺纤维化，胶原血管病伴肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症淋巴细胞型：淋巴细胞↑，巨噬细胞稍↓

——肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒肺泡蛋白沉积症，药物性肺病

分类特发性肺纤维化概述慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎组织学和（或）胸部HRCT特征性表现为UIP病因不明是ILD中最常见的一种约占IIP的47％～71%左右男性多于女性通常发病在40-70岁之间发病率随年龄增加近年来发病率呈上升趋势肺功能和运动能力不可逆降低

病因（不清）遗传因素和先天性易感因子环境暴露如接触金属粉尘自身免疫慢性反复的微量胃内容物吸入病毒感染吸烟

发病机制

发病过程三个环节：

1.肺泡的免疫和炎症反应:2.肺实质损伤肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤

3.受损肺泡修复和纤维化病理普通型间质性肺炎（UIP）①明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布②斑片肺实质纤维化③成纤维细胞灶病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶同一视野内可看到各阶段的病理变化肺泡炎，肺泡结构紊乱病变轻重不一，新老并存

临床表现慢性型，病程5-6年，多于50岁后发病隐袭性渐进性活动性呼吸困难，伴干咳起病后平均存活2.8-3.6年纳差，体重↓，胸痛，盗汗体征:Velcro啰音，杵状指（趾），紫绀，呼吸浅快检查影像学：早期：正常或磨砂玻璃改变，小结节影中后期：HRCT的典型UIP表现

①病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张

②病变以胸膜下、基底部分布为主肺功能：限制性通气障碍，DLCo↓，低氧实验室：LDH↑，RF↑，部分ANA异常

检查BALF:中性粒细胞↑，嗜酸粒细胞↑BALF/TBLB对IPF无诊断意义肺活检----UIP

诊断依据

1、有肺活检资料：开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPF的金标准①肺组织病理学表现②除外已知病因所致的ILD：如药物，环境等所致③肺功能异常：

1）限制性通气障碍，VC↓2）换气功能障碍：DLCo↓④

胸片及HRCT：（UIP）两肺胸膜下、基底部病变2、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/4的次要指标主要指标：1）除外已知原因的ILD；2）肺功能异常；3）胸片及HRCT:（UIP）两肺胸膜下、基底部病变4）TBLB或BAL不支持已知原因的ILD的诊断次要指标：1）年龄大于50岁2）隐袭发生的不明原因的活动后气促3）病程≥3个月4）两肺基底部吸气期Velcro罗音诊断依据IPF急性加重是指IPF患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭诊断标准：过去或现在诊断IPF；一月内发生无法解释的呼吸困难加重；低氧血症加重或气体交换功能严重受损新出现的肺泡浸润影排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭鉴别诊断排除其他原因的ILD①职业或家居环境因素相关：HP，石棉肺，硅肺②药物或治疗相关：胺碘酮，博来霉素，放射线，高浓度氧③结缔组织疾病（CTD）或血管炎相关：RA，SLE

肺活检除外其他类型IIP

治疗无确切、有效的方法,抑制炎症为目的肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节，目前尚没有1种药物能满足这一要求1.药物：N-乙酰半胱氨酸吡非尼酮（pirfenidone）IPF急性加重：多采用较大剂量糖皮质激素，无循证医学证据糖皮质激素糖皮质激素+免疫抑制剂糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸干扰素-γ1b波生坦华法林传统药物----不推荐2011年IPF国际指南2013年IPF德国指南抗凝药物弱不推荐强不推荐糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤弱不推荐强不推荐吡非尼酮弱不推荐弱推荐N-乙酰半胱氨酸弱不推荐弱不推荐BehrJ,etal.,Germanguidelinefordiagnosisandmanagementofidiopathicpulmonaryfibrosis,Pneumologie2013;67:81–111.结合2011年IPF指南和新的循证医学证据的发表，德国IPF专家委员会在2013年2月发布《诊断和管理IPF的德国指南》2013年德国IPF指南新推荐

推荐吡非尼酮作为IPF患者（FVC%预计值在50％-80％）的一个治疗选择不推荐单独或联合使用以下任何药物以改变IPF进展：

安倍生坦、硫唑嘌呤、波生坦、复方新诺明、吗替麦考酚酯、泼尼松龙、西地那非、华法林不确定N-乙酰半胱氨酸治疗IPF的获益

（1）GuidancefromPirfenidoneforthetreatmentofidiopathicpulmonaryfibrosis，NICEtechnologyappraisalguidance282,NICE2013,LastmodifiedApril2013.（2）Thediagnosisandmanagementofsuspectedidiopathicpulmonaryfibrosis，NICEclinicalguideline163，.uk/cg163，Issued:June2013.2013年6月英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）发布《诊断和管理疑似IPF》指南，对于药物治疗IPF的建议：2013年英国NICEIPF指南推荐

2.非药物治疗

☆肺康复训练

☆长程氧疗（低氧血症PaO2＜55mmHg）

3.肺移植☆最有效

4.并发症治疗

5.对症治疗

6.加强患者教育与自我管理治疗预后IPF没有自然缓解倾向平均存活时间3-5年，诊断后中位生存期2-3年最常见的死因是呼吸衰竭，还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞DLco＜40%预计值，6MWTSPO2＜88%6-12个月FVC绝对值降低10%以上或DLco绝对值降低15%以上----预测死亡风险思考题何谓间质性肺病？简述间质性肺病的肺功能特点。间质性肺病胸部影像学检查有何特点？结节病(Sarcoidosis)多系统器官受累的肉芽肿性疾病；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；自限性疾病；预后良好概述

病理

（组织形态学无特异性）

上皮样细胞的聚集，无干酪病变

单核细胞，巨噬细胞淋巴细胞浸润的肺泡炎成纤维细胞胶原化，玻璃改变非特异纤维化

诊断（掌握）主要条件：胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；除外结核病或其他肉芽肿性疾病。次要要件：旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+