甲状腺功能亢进症课件

病例患者，女，20岁，学生。主诉：心悸乏力2个月。主要症状：2个月前出现

心悸、乏力，多汗，怕热，

便次增多，2-3次/日，

多食善饥，脾气急躁，

体重下降5千克。病例查体：T36.9℃，Bp130/70mmHg，P125次/分，皮肤潮湿，双眼突出，瞬目减少，甲状腺II-III度肿大，质软，可闻及血管鸣，心律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双手震颤（+）。甲状腺功能亢进症讲授目的和要求1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则2.掌握甲状腺危象的诊断和处理原则3.熟悉浸润性突眼的治疗4.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症

讲授主要内容甲亢概念甲亢病因及分类Graves病的病因和发病机制、临床表现、特殊临床表现和类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗

甲亢的概念及病因正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨

概念概念：甲状腺毒症(thyrotoxicosis):是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。根据甲状腺功能的状态，甲状腺毒症分为甲状腺功能亢进型（甲亢），非甲状腺功能亢进型（炎症和服用外源性甲状腺激素）。

病因甲状腺功能亢进类型

弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)

碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）

桥本甲亢（Hashitoxicosis）

新生儿甲状腺功能亢进症

垂体TSH腺瘤

甲亢的患病率为1%，其中80%以上是由Graves病引起的，本章主要讨论Graves病。

病因非甲状腺功能亢进类型破坏性甲状腺毒症：

亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎（postpartum，PPT）

服用外源性甲状腺激素

异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

Graves病（Graves’Disease）病因和发病机制Graves病（简称GD）是器官特异性自身免疫病之一。与自身免疫性甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease,AITD）。是一个复杂的多基因疾病。

病因和发病机制遗传：有家族聚集倾向，是一个复杂的多基因疾病。环境：环境因素参与GD病的发病，如细菌感染、性激素、应激等。自身免疫：GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII)。病因和发病机制TRAb分为二种类型:TSH受体刺激性抗体（TSAb）：是引起GD的致病抗体，母体TRAb可通过胎盘。TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：产生抑制效应，甲状腺萎缩，甲状腺激素产生减少。病因和发病机制Graves病的甲亢可以自发发展为甲减，TSBAb的产生占优势是原因之一。

50%-90%GD患者也存在针对甲状腺的其它自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。病因和发病机制

本病有显著的遗传倾向，同胞兄妹发病危险为11.6%，单卵孪生子发病有较高的一致性。目前发现GD可能的相关基因：HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、可结晶片段受体样因子3（FeRL3）、Tg和TSHR病理﹡甲状腺呈不同程度弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度淋巴细胞浸润，特点以T细胞为主，伴少数的B细胞和浆细胞浸润。病理﹡Graves眼病（GO）也称浸润性突眼，是本病的表现之一。其病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化病理眼外肌组织可见淋巴细胞浸润，主要是T淋巴细胞。目前较为被接受的是“共同抗原”学说，即TSH受体是GD和GO的共同抗原。有证据表明，眶后的成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO患者存在高滴度的TRAb，GO的程度与TRAb滴度相关。临床表现-症状甲状腺毒症表现高代谢综合征：甲状腺激素分泌增多

新陈代谢加速

疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降。精神神经系统：甲状腺激素分泌增多

交感神经兴奋性增高

多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤。临床表现-症状甲状腺毒症表现心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低、脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。房性心律失常常见，如房颤。消化系统：稀便、排便次数增加。重者可以出现肝大、肝功能异常，偶有黄疸。临床表现-症状甲状腺毒症表现肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxicperiodicparalysis，TPP）。TPP好发：20-40岁亚洲男性。TPP诱因：剧烈运动，高碳水化合物饮食，注射胰岛素等。TPP特点：病变主要累及下肢，低钾血症，自限性（甲亢控制后可自愈）。甲亢性肌病：肌无力，多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。重症肌无力：1%GD患者。造血系统：血白细胞总数可减低，血淋巴细胞比例可增加，血单核细胞比例可增加，可伴发血小板减少性紫癜。生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿。临床表现-体征

甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿特殊的临床表型及类型临床表现-体征-甲状腺肿

甲状腺肿特点：弥漫性、对称性、程度不等、质地不等、无压痛，震颤，血管杂音。甲状腺弥漫性肿大甲状腺不对称肿大临床表现-体征-眼征单纯性突眼：轻度突眼：突眼度19-20mm；Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，眼裂增宽；vonGraefe征：向下看，露白；Joffroy征：向上看，无额纹；Mobius征：辐辏不良。浸润性眼征（见下）单纯性突眼（1）眼球突出，眼睑挛缩，眼列增宽，露白单纯性突眼症单纯性突眼（2）双侧眼球对称性突出，上睑挛缩，瞬目减少，炯炯有神双眼辐辏不良临床表现-体征-眼征眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关：另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因于眶后组织的炎症反应有关。临床表现-体征-眼征

单纯性突眼：眼球轻度突眼，眼裂增宽，瞬目减少。浸润性突眼：眼球明显突眼，超过眼球突出参考值上限3mm（中国人群突眼度女性16mm；男性18.6mm）以上。少数患者仅有单侧突眼。

临床表现-甲状腺相关性眼病患者诉眼内异物感、肿胀、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。查体见眼睑肿胀，结膜充血，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明

临床表现-甲状腺相关性眼病

Graves眼病病情评估

分级眼睑挛缩软组织受累突眼（mm）复视角膜暴露视神经

轻度<2mm

轻度<3mm无或一过性无正常

中度≥2mm中度≥3mm非持续性轻度正常

重度≥2mm

重度≥3mm持续性轻度正常

临床表现-甲状腺相关性眼病

Graves眼病临床活动状态评估（CSA）

序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周x124周之内眼运动时疼痛x13眼睑红肿x14结膜发红x15眼睑肿胀x16球结膜水肿x17泪阜肿胀x18突眼度增加2mmx19任一方向眼球运动减少5度以上x110视力下降≥1行x1CSA≥3分即为GO活动

临床表现-体征-胫前黏液性水肿

见于少数GD患者，白种人中多见。好发于胫骨前下1/3部位，亦可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见面部，皮损大多对称。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕色、红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚突出，5--30mm不等，皮损周围表皮发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；后期皮肤粗厚，如橘皮树皮样。

胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)

特殊的临床表现和类型

（一）甲状腺危象也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环血中甲状腺激素水平增高有关.

多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分者。常见诱因：感染，手术，创伤，精神刺激等。

特殊的临床表现和类型

（一）甲状腺危象临床表现:高热或过热、大汗、心动过速（140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者可心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度怀疑本症及危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象病死亡率20%以上。

特殊的临床表现和类型

（二）甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症对心脏有三个作用：（1）增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；（2）直接作用心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用；（3）继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏输出量增加、心房颤动和心力衰竭。

特殊的临床表现和类型

（二）甲状腺毒症性心脏病心力衰竭分两种类型（1）一是心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭。多发生在年轻甲亢患者；此类心衰非“泵衰竭”是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”常伴甲亢控制，心衰得以恢复。

特殊的临床表现和类型

（二）甲状腺毒症性心脏病心力衰竭分两种类型（2）另一类是诱发和加重已有或潜在的缺血心脏病发生的心力衰竭，多发生在年老患者；此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房颤动也是影响心脏功能的因素之一，甲亢患者中10%-15%发生心房纤颤。甲亢者发生心衰时，30%-50%与心房颤动并存。

特殊的临床表现和类型

（三）淡漠型甲亢多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房纤颤、颤动和肌病，70%患者无甲状腺肿大。临床上常因消瘦误诊为恶性肿瘤，因房颤误诊为冠心病。老年人不明原因突然消瘦，新发房颤考虑本病。

特殊的临床表现和类型

（四）淡漠型甲亢T3型甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进时T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。发生机制不清.Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢12%为T3型甲亢。老年人多见。实验室：TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，131I吸收率增加。文献报道，T3型甲亢停用抗甲亢药物后缓解率高于典型甲亢患者。

特殊的临床表现和类型

（四）妊娠期甲状腺功能亢进症

（1）妊娠期甲亢的诊断依靠FT3,FT4，TSH

（2）妊娠一过性甲状腺毒症；（3）新生儿甲亢；（4）产后甲亢；（5）甲亢对妊娠的负面影响是流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等。

特殊的临床表现和类型

（四）妊娠期甲状腺功能亢进症

如甲亢未控制，建议不要怀孕；如患者正接受抗甲药治疗，甲功正常，停药或用最小药量可以怀孕；如患者为妊娠期发生甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量或妊娠中期手术治疗。

特殊的临床表现和类型

（四）Graves眼病（GO）又称甲状腺相关性眼病（TAO）或浸润性突眼，25%-50%GD患者伴有不同程度的GO。与GD不同，GO多见于男性。单眼受累病例占GO的10%-20%。甲亢与GO发生关系是：43%两者同时发生，44%甲亢先于突眼发生。5%的GO患者以眼病为主，称为甲状腺功能正常型GO（EGO）。EGO患者存在亚临床甲亢和甲状腺自身抗体阳性。诊断EGO和单眼GO应注意排除眼部的其他疾病

特殊的临床表现和类型浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀特殊的临床表现和类型上眼睑挛缩，眼球突出，球结膜水肿，露白球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀Graves病的实验室及其他检查下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素（一）促甲状腺激素(TSH)

血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感指标。目前敏感TSH（sTSH)测定方法成为筛选甲亢的第一线指标，甲亢时TSH＜0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能，因为后者仅有TSH水平改变。传统的131I摄取率和TRH刺激试验诊断甲亢的方法已被sTSH测定所取代。（二）血清总甲状腺激素（TT4）

全部由甲状腺产生，99.96%的T4以与蛋白结合的形式存在，其中80%-90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，受一些因素的影响例如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可引起TBG降低，导致TT4减低。如能排除其他因素，该指标稳定、重复性好，仍是诊断甲亢的主要指标之一。（三）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3)

20%的血清T3由甲状腺产生，80%的T3在外周组织由T4转换而来。大多数甲亢时血清TT3与TT4同时升高T3型甲状腺毒症时仅有TT3升高。（四）血清游离甲状腺素（FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）游离甲状腺素是实现该激素生物效应主要部分。尽管FT4仅占T4的0.025%,FT3仅占T3的0.35%,但它们与甲状腺激素生物学效应密切相关，所以是诊断临床甲亢主要指标。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定的稳定性不如TT4、TT3诊断T3型甲亢时TT3、FT3有独特作用。（五）131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前被sTSH测定技术代替。正常值:3小时5%-25%、24小时20%-45%，高峰在24小时出现。甲亢时总摄取率增加，摄取高峰前移。甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高。非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低。例如亚急性甲状腺炎。

131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢（六）TSH受体抗体（TRAb)

是鉴别甲亢的病因，诊断GD的指标之一。测定原理为放射受体法。新诊断的GD患者75%-96%TRAb阳性。

TRAb包括两种：刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）检测到的TRAb仅反映有针对TSH的抗体存在，不能反映这种抗体的功能。

（七）TSH受体刺激抗体（TSAb）

与TRAb相比，TSAb不仅能与TSH受体结合，而且还可产生对甲状腺细胞的刺激作用。85%-100%的GD新诊断患者的TSAb阳性。（八）电子计算机X线体层显像（CT）和磁共振显像（MRI）

眼部CT和MRI可除外其他原因所致的突眼评价眼外肌受累情况。（九）甲状腺放射核素扫描对诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组和对侧甲状腺无核素吸收。甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描甲状腺超声CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺Graves病诊断甲状腺功能亢进症诊断程序：（1）甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平；（2）确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进症；（3）确定引起甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。

诊断（一）甲亢的诊断：

（1）高代谢症状和体征；（2）甲状腺肿大；

（3）血清TT4

、FT4增高、TSH减低。

具备以上三项即可诊断。

应注意的是：

①淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现消瘦或房颤，尤其是老年患者。②少数患者无甲状腺肿大；③T3型甲亢仅有血清TT3增高

诊断（二）GD的诊断：（１）甲亢诊断确立；（２）甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实），少数无甲状腺肿大；（３）眼球突出和其他浸润性眼征；（４）胫前黏液性水肿；（５）TRAb，TSAb，TPOAb阳性；以上标准中,(1)(2)为诊断必备条件，(3)(4)(5)为诊断辅助条件。

Graves病鉴别诊断甲状腺功能亢进症（一）甲状腺毒症原因的鉴