悬雍垂腭咽成形术治疗睡眠呼吸暂停综合征30例

悬雍垂腭咽成形术治疗睡眠呼吸暂停综合征30例

上呼吸道异常是阻塞睡眠呼吸暂停综合征（osa）的主要原因。去除悬垂和部分肥胖的柔软组织，消除口腔粘膜阻塞，成为当前的主要治疗手段。准确判定患者的阻塞部位,严格手术适应证是提高疗效的关键。对术前诊断阻塞部位在软腭水平的患者,仍有部分术后疗效不满意者,或伴有腭咽关闭不全、瘢痕挛缩、误咽等并发症。探索更有效的手术方法,提高疗效、减少术后并发症一直为人们所关注。完整保留悬雍垂,切除腭帆间隙脂肪组织,扩大软腭成形范围,尽可能保留咽腔基本解剖结构,共实施手术100余例,术后随访6个月以上者30例,取得满意效果。材料和方法一、患者性别、年龄及体块指数我科1998年8月至1998年12月收治OSAS患者30例,男性29例,女性1例,平均年龄42.2岁(29～56岁)。全部患者术前及术后6个月均经问卷形式判定打鼾程度、嗜睡程度,并计算体块指数(bodymassindex,BMI)。经多导睡眠图(polysomnography,PSG)分析符合诊断标准,其中,呼吸暂停及低通气指数>50者16例,占53.3%。二、呼吸加强指数术前和术后6个月行PSG(英国Oxford公司)监测,睡眠分期按Rechtschaffen和Kales国际分级标准。OSAS诊断标准:睡眠中口鼻无气流,胸腹呼吸运动存在,每次超过10s为呼吸暂停;呼吸气流下降50%,血氧饱和度下降4%为低通气;呼吸暂停指数(apneaindex,AI)为每小时呼吸暂停次数,低通气指数(hypopneaindex,HI)为每小时低通气次数,呼吸暂停和低通气指数(apneaandhypopneaindex,AHI)相加>5。另记录AI、HI、AHI、平均低血氧饱和度和平均血氧饱和度等供分析。三、咽腔解剖参数的测量术前、术后即刻、3个月、6个月测量咽腔各解剖参数(图1)。方法:用自制含刻度纸条,于清醒、坐位、自然张口、软腭无收缩状态时测量。四、软岩骨胞膜的制备手术在经鼻腔插管全身麻醉下进行,术式改进的特点如下。1.激光切口:用德国产CO2激光分别于悬雍垂两侧近倒“U”型切开软腭口腔面粘膜,软腭切除最高点根据OSAS轻、中、重度取不同位置,其中,中度的最高点位于上颌后磨牙平行向内与软硬腭中线的连线,重、轻度则分别位于上颌后磨牙与软硬腭中线的连线向上、下15°～30°。CO2激光功率选择在15～20W之间(图2)。2.行扁桃体切除及两咽侧松弛粘膜的部分切除术以扩大口咽腔有效通气截面积。3.切开软腭粘膜后钝性分离、切除粘膜下腭帆间隙多余脂肪组织,保留腭帆张肌与腭帆提肌;沿悬雍垂两侧切开软腭咽面粘膜,切除咽侧壁与软腭相接处多余部分粘膜。4.完整保留悬雍垂粘膜及肌肉,将软腭咽面及咽弓粘膜前拉与软腭口腔面及舌弓粘膜缝合,以提高咽部组织张力,扩大咽腔,缝合时注意消除死腔。五、统计处理方法在计算机上使用统计软件包spsswindows版进行统计分析，并在手术前后比较平均值结果一、患者的一般状况和主观症状患者术前、后体块指数、鼾声及嗜睡程度评定见表1。其中87%(26/30)的患者主观症状明显改善(鼾声及嗜睡消失或减少Ⅱ级以上)。二、软蝽切除范围比较术前、术后不同时期咽腔测量结果见表2。BD线及HH线术前与术后比较,经统计学处理,P值分别为0.0024和0.0033,差异有显著性;术后即刻、1个月、3个月、6个月比较,差异无显著性。从BD线术前、后变化可以看出,软腭切除范围最大处平均接近2cm,术后由于瘢痕挛缩略有回缩,但差异无显著性。值得注意的是BC线,由于术中保留了悬雍垂,术前及术后即刻测量值基本相同,术后半个月左右开始回缩,术后3～6个月时基本恢复,术后即刻与术后3个月比较,P等于0.008,差异有极显著性,术后3个月与6个月比较,P=0.36,差异无显著性,说明3个月后咽腔结构基本稳定(图3～6)。三、不同产酸量及ahi率术前及术后6个月PSG监测记录AI,HI,AHI,平均血氧饱和度与低血氧饱和度。术前平均AHI为51.29,其中,AHI>50者16例,占53.3%(表3)。术后6个月复查,16例AHI下降50.0%以上,其中术前AHI>50者6例,AHI≤50者10例;14例AHI下降不到50.0%,其中1例(3.3%)AHI加重。16例有效者中12例(40.0%)AHI≤20。四、并发症和术后发生情况本组患者中,术后出血1例,经检查为左侧扁桃体下极出血,结扎后血止,1例术后约4h左右出现呼吸困难,经吸出口内分泌物、吸氧、激素治疗后缓解,无腭咽关闭不全等并发症出现。讨论一、悬位的功能及对术后悬3个月的影响外科手术是治疗OSAS的主要方法,1982年Fujita等首先应用UPPP手术治疗OSAS,开辟了外科方法治疗OSAS新的途径,手术切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织。但由于其有限的疗效及部分患者术后出现腭咽关闭不全,咽腔瘢痕狭窄及误咽等并发症,使手术的广泛应用受到限制。因此,认真研究软腭及咽侧解剖特点并注重研究悬雍垂的功能成为我们改进UPPP手术方法的要点,既完整保留悬雍垂,解剖切除腭帆间隙脂肪组织,扩大软腭成形范围,保留咽腔基本解剖结构,依靠术后悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向外的牵拉作用,使悬雍垂逐渐回缩至正常生理水平,有效地扩大了咽及鼻咽腔,提高UPPP手术的疗效,并且避免了一些术后并发症。研究发现悬雍垂的功能主要有①吞咽功能:吞咽在口腔内为随意运动,一旦进入咽腔,即为一短暂迅速的反射动作,持续时间不超过1s。食团最先接触到悬雍垂,引起吞咽反射,导致软腭封闭鼻咽,会厌封闭声门。在软腭封闭鼻咽的过程中,最先收缩的是悬雍垂肌,其收缩时变宽变短,遮盖大部分的鼻咽入口。②呼吸功能:人类经口与经鼻呼吸的转换,主要在于腭咽的随意开闭。经鼻吸入的空气只达到75%的湿度饱和,软腭及悬雍垂粘膜腺体具有进一步加湿空气的功能。③发音功能:发鼻音时(如汉语的/m/、/n/)需要腭咽开放,发其它音时则需要关闭腭咽,悬雍垂具有协助发音功能,切除悬雍垂的患者容易出现开放性鼻音。④保护功能:由于软腭和悬雍垂的感觉和运动,协助吞咽反射,使食物不致返流到鼻腔。有学者通过动物实验,推测鼻腔及咽腔均存在有气流感受器,动物经气管造瘘口呼吸时,1～3s内,咽气道就关闭,而关闭气道造瘘口,迫使动物经口呼吸后2～20s内咽气道可重新开放,认为是气流刺激气流感受器的结果。有人观察UPPP术后行正压通气治疗,部分患者效果不良,认为系咽部气流感受器破坏过多所致。Zakkar等在研究中发现正常人及OSAS患者悬雍垂粘膜上皮细胞内均存在高浓度的中性肽链内切酶,OSAS患者含量较正常人有所下降,推测悬雍垂粘膜可能为气流感受器集中分布的部位。因此悬雍垂的保留对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用。悬雍垂肌向上附着于腭帆张肌形成的腭腱膜并借此腱膜附着于硬腭,手术结束时从软、硬腭交界线中点至悬雍垂末端的长度可达4～5cm或更长,在术后3个月左右的时间可回缩至2～3cm以内,可以维持咽腔的正常形态,在悬雍垂回缩过程中悬雍垂肌及腭腱膜起主要作用,因此术中在完整保留悬雍垂的同时,应尽量保留腭帆张肌及腭腱膜,这是术后悬雍垂恢复正常形态的重要保障。术后悬雍垂回缩程度和时间上存在着个体差异,从本组病例分析,术后6个月与3个月的测量结果之间虽有差异,但无显著性意义,说明大部分患者术后3个月咽腔结构基本稳定。但有个别患者术后半年悬雍垂仍继续回缩至术后8个月左右稳定,故对个别术后6个月咽腔结构不满意的患者,可继续观察到8个月至1年的时间。在悬雍垂尚未回缩至正常之前,部分患者有一过性咽异物感,随着悬雍垂回缩至正常范围则逐渐消退。二、软蝽切除范围选择软腭切除范围是影响UPPP手术疗效的重要因素,范围过大是导致腭咽关闭不全等一系列并发症的主要原因。有学者主张软腭切除范围在1.3cm范围以内,认为可避免发生腭咽关闭不全,由于患者体形不同,软腭长短及腭咽间距大小各异,很难用一个统一的绝对值来规范各个患者软腭的切除范围。有人提出软腭切开以推压软腭达咽后壁接触点为宜,但软腭为肌性组织有弹性,可伸张,根据推压接触点,往往难以准确掌握,影响术后疗效。我们在手术中发现,软腭在悬雍垂两侧、悬雍垂肌附着部与腭帆张肌间存在一间隙,主要为脂肪组织充填,称之为腭帆间隙,术中切开软腭口腔面粘膜后,钝性分离切除该间隙中脂肪组织。要辨别脂肪与肌肉之间的界限,防止损伤肌肉。本组病例软腭切除最高点距悬雍垂根部约2cm,由于保留了悬雍垂和软腭肌群,并且以悬雍垂为中心分布的气流、压力感受器受到保护,使术后发音、吞咽、保护功能得到完整保留,有效地防止了腭咽关闭等并发症。为准确掌握手术切除范围,我们设定了硬腭、软腭及咽侧测量标准及腭咽成形界限。另外,在手术中即使扁桃体I度或更小亦应切除,因缝合扁桃体窝时可以拉紧咽侧粘膜以扩大咽腔。三、重症osas的治疗本组病例中主观症状明显改善者占87%,以AHI下降>50%为判定标准,有效率为53%,对轻、中度患者(AHI<50)有效率达73.3%,疗效不佳者中,重症患者所占比例较大,这部分患者可能合并存在其他平面阻塞及致病因素,如并发鼻腔、舌根及下颌的疾患与畸形、肌张力下降等,或已形成部分脏器的不可逆损害,不可能依靠一种手术方式解决全部问题,因此,应①进一步开展OSAS定位诊断及多平面、多学科综合治疗研究,提高重症OSAS的疗效;②提高全社会对本病的重视,工作重点应集中在预防及早期、轻症患者的临床诊治研究;③注重OSAS发展趋势,加强病因学综合研究,对重症者应提倡包括应用不同类型正压呼吸机在内的综合治疗。由于OSAS发病因素复杂,与年龄、肥胖、上气道形态异常及内分