阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征悬雍垂腭咽成形术的临床应用

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征悬雍垂腭咽成形术的临床应用

动脉内收缩术（iup）和改良pepp是治疗持续性睡眠呼吸骤停性呼吸综合征（obstrucepyto收率）的常用方法，其疗效是精确的。但该手术并非绝对安全,已相继有死亡病例的发生和报道,其原因多为围手术期治疗不足至术中或术后早期上呼吸道急性梗阻窒息。预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的有效方法,但对患者来说则增加了不小的手术创伤。本研究旨在探讨该手术的围手术期处理、麻醉药物的选用、术中止血及术中、术后呼吸道管理,提出避免气管切开术的对策,从而减轻患者的创伤。数据和方法1.围手术期处理患者自2002年5月至2005年5月在本院就诊并行改良UPPP手术共258例。所有病例均经整夜(7h以上)连续多道睡眠呼吸监测(polysomnography,PSG)确诊,OSAHS诊断标准及手术适应证的选择参照2002年中华医学会耳鼻咽喉科学分会等制订的标准。2002年5月至2002年12月接受治疗的患者未进行系统的围手术期处理(无系统处理,开口器压舌板较短,舌根部暴露较差)为A组,2003年1月至2005年5月接受治疗的患者进行系统的围手术期处理(接受系统处理,开口器压舌板较长,能充分暴露舌根部)为B组。A组患者32例,平均(x¯±s(x¯±s,以下同)体重指数(bodymassindex,BMI)为(32.5±7.2)kg/m2;B组患者226例,平均BMI为(33.4±8.3)kg/m2。两组病例构成见表1,其中BMI、年龄、呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI)及最低动脉血氧饱和度(lowestarterialoxygensaturation,LSaO2)差异无统计学意义,P值均>0.05。术前行耳鼻咽喉科常规检查及Müller检查,19例舌根后坠者先行舌骨悬吊术后2周内再行UPPP手术。所有病例无影响鼻腔通气的疾病存在或已经得到有效治疗。2.呼吸横向压力监测,治疗cap压力A组病例术前未行CPAP治疗。B组病例对AHI>50次/h且LSaO2<0.50者,术前行CPAP治疗,时间维持在1～3周,中位数为10d。226例中有68例符合此标准,并进行了术前CPAP治疗。CPAP时先行压力滴定监测,了解解除90%以上呼吸暂停所需要的CPAP工作压力,并指导CPAP压力参数设定。CAPA压力分布范围及面罩压力分布范围分别为(11.00±5.18)cmH2O和(9.41±4.28)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),具体方法参考文献。本组所有病例术后均未行CPAP治疗。3.术后呼吸道管理所有患者术前给予2～3d青霉素(青霉素过敏者选用奎诺酮类或阿奇霉素治疗)。均于术后5～30min内麻醉清醒、肌力恢复后拔管,未留置气管插管。术后呼吸道管理采用以下综合措施:用口鼻面罩持续低流量给氧12h,6h心电脉搏氧监护。如经皮测量的血氧饱和度低于0.90,即唤醒患者,让其深吸气,迅速提高血氧,保证患者动脉血氧饱和度在0.90以上。所有患者静脉给予常规剂量止血药物(如速止、固止或抑肽酶等)3d;给予头孢类及奎诺酮类抗生素静脉点滴治疗7～12d;术后1周拆线。4.麻醉药物的应用所有手术均采用经口气管插管静脉复合麻醉。选用分解代谢快的麻醉药物(异丙酚、盐酸瑞芬太尼、维库溴铵等)常规剂量联合应用,以保证患者清醒快且完全,肌力恢复好。5.软蝽腹侧黏膜缝合切除手术均采用全麻下改良UPPP手术。切除双侧扁桃体,用4-0手术缝线将腭咽弓与腭舌弓缝合。悬雍垂软腭成形:自悬雍垂两侧作倒“V”形切口,切除倒“V”形切口软腭腹侧面黏膜,分离切除其下方的脂肪及结缔组织,保留软腭的肌肉组织,切开软腭背侧面黏膜,修整后与倒“V”形切口断缘的腹侧黏膜缝合,形成新的软腭后边缘。平均软腭切除最高点在悬雍垂根部上1.5cm。切除悬雍垂尾部1/3,局部缝合。对有舌体肥大、舌根后坠患者,术中将舌根上提与腭弓缝合。止血方法:扁桃体窝及软腭间隙用双极电凝进行彻底止血,部分较大血管采用缝扎,创面用生物蛋白胶等进行涂抹;缝合时将腔底组织带起,避免扁桃体窝内形成空腔;缝合针距间黏膜用双极电凝封凝。6.fisher准确性检验数据用x¯±sx¯±s表示,组间差异显著性检验采用t检验和χ2检验Fisher精确概率法,P<0.05为差异有统计学意义,应用WindowsSPSS11.0软件分析数据。结果所有患者术后1～2周内痊愈出院,生命体征平稳,无咽部出血。1.气管切开手术所有病例术前及术中均未行气管切开。A组病例术后24h内有2例出现咽部出血、1例喉水肿而致呼吸道梗阻行气管切开术。气管切开后4d堵管,6d拔管。气管切开率为9.4%。B组病例无术后原发性出血、无喉水肿、无气管切开病例。两组比较,χ2=21.35,P<0.001,气管切开率差异具有统计学意义。2.术后并发症及出血率A组有3例(9.4%)在术后12～24h内发生咽部出血,出血量(150±30)ml。在全麻下止血,发现出血部位均位于舌根部扁桃体下极处。止血术后无再出血病例。B组病例无原发性出血。两组比较χ2=21.35,P<0.001,术后原发性出血率差异有统计学意义。A组共有5例(15.6%)发生继发性出血,其中3例自行止住,2例局麻下行双极电凝止血。B组共有26例(11.5%)发生继发性出血,其中18例自行止住,8例局麻下行双极电凝止血。出血均为伪膜脱落创面出血所致,出血量在20ml以内。两组比较,χ2=0.15,P>0.05,术后继发性出血率差异无统计学意义。3.稳定性骨锚内生物胶内固定术A组有6例(18.8%)发生伤口裂开,B组有28例(12.4%)发生伤口裂开。裂开部位均为腭弓下极,于术后4～5d内发生。其原因可能为:腭弓切除组织过多,缝合时张力大;生物胶在扁桃体下极处存留过多妨碍组织愈合等。伤口裂开无需特殊处理,均在3周内愈合,愈合后对咽腔成形效果无影响。两组比较,χ2=0.98,P>0.05。伤口裂开发生率差异无统计学意义。4.b组反流情况A组1周内有8例发生反流(25.1%),B组1周内有47例(19.9%)发生反流。均在2周内自行恢复。两组比较,χ2=0.30,P>0.05,差异无统计学意义。讨论1.围手术期治疗OSAHS患者由于长期缺氧,重要器官功能受到一定影响,加强围手术期治疗能有效改善这些器官的功能,从而降低术中、术后风险。对于某些重症OSAHS患者,围手术期处理尤其显得重要。本研究中B组病例均避免了气管切开术,部分原因为围手术期处理较好。其具体措施可根据患者的各自情况分别进行,如行CPAP治疗,采取降血压、降血糖、护肝、护肾及使用抗生素等药物治疗。良好的术后支持治疗如低流量吸氧、止血药物的应用及广谱高效的抗生素治疗亦是围手术期治疗的重要组成部分。CPAP治疗能有效纠正患者长期慢性缺氧状态,对心、脑、血管及呼吸功能的恢复,减少出血均有积极意义。因为文献报道“双50”患者(AHI>50次/h及LSaO2<0.50)UPPP手术时宜行预防性气管切开术,所以我们将CPAP治疗的适应证掌握为AHI>50次/h且LSaO2<0.50。治疗时间维持1～3周不等,这主要根据患者的经济情况、重要脏器的功能改善情况而综合考虑。本文结果证实,重症OSAHS患者术前CPAP治疗联合其他围手术期治疗能有效地避免气管切开术。2.改良uppp的优点手术要求麻醉使用分解代谢快的药物,患者清醒快且完全,肌力恢复好。手术操作要仔细,而且要迅速。现在我们完成1例改良UPPP手术时间为1～1.5h,手术时间缩短,为减少麻醉药物的用量及缩短麻醉维持时间提供了保证。舌体肥大、舌根后坠患者,舌根上提与腭弓缝合后可避免术后舌根后坠。对于后坠较重者,先期行舌骨悬吊术,这也为麻醉的顺利进行及拔管提供了保障。本组报道的病例均在患者清醒、肌力恢复后拔管,无留置插管病例。3.术后并发症的预防出血是引起术后呼吸道梗阻行气管切开的常见原因之一,所以术中止血一定要彻底。A组有2例患者因术后原发性出血而致呼吸道梗阻行气管切开。B组未出现术后原发性出血及呼吸道梗阻情况。原因为老式手术开口器压舌板短,舌根部暴露不好,缝合不完全所致。器械改良后压舌板较长,舌根部暴露良好,术区均得到了有效的止血。我们的经验是部分较大血管宜采用缝扎,不能抱有任何侥幸心理;创面可用生物蛋白胶等进行涂抹,促进止血;缝合时一定要将腔底组织带起,避免形成空腔;对扁桃体下极缝合应特别小心,一定要缝合密实,不能留腔隙;缝合针距间黏膜用双极电凝封凝,防止黏膜边缘渗血。4.不同术区的并发症术后6h心电脉搏氧监护,动态观察术后患者重要生命体征变化,做到及时发现问题及时处理。由于有脉搏氧监护,可以让患者6h内安静入睡,从而避免患者术后烦躁,血压升高而导致出血。如经皮测量血氧饱和度低于0.90,可唤醒患者,让其深吸气,能迅速提高血氧。术后持续低流量给氧。因患者术区肿胀明显,鼻通气较术前差,所以最好用口鼻面罩。尽量让患者自行将分泌物吐出,避免吸引管吸痰损伤咽腔黏膜。准备气管切开包也是必要的,以防万一。UPPP术中、术后最大风险莫过于术区出血及呼吸道梗阻,这种情况出现可引起患者死亡,在国内也有不少个案发生。通常情况下,对重度OSAHS患者,尤其是“双50”患者要求行预防性气管切开,以保持呼吸道通畅。本组总结258例行改良UPPP手术的患者仅2例因术后原发性出