肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗课件

肝硬化食道胃底静脉曲张的

内镜诊断和治疗

消化内科李婧

门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放食管静脉曲张发病机制一．食管－胃底静脉破裂出血的原因：

即“侵蚀学说〞和“爆破学说〞。

“侵蚀学说〞(erosionhypothesis)认为曲张静脉破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的因素。

“爆破学说〞(explosionhypothesis)认为曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。

二．食管静脉破裂出血的决定原因

1．门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。

2．大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。

3．曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血的机率越大。

4．腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。

三．静脉曲张分类

1、食管静脉曲张(Esophagealvarices，EV):位于贲门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。

2、胃底静脉曲张(gastricvarices，GV):反转内镜所观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。

3、结合部静脉曲张(junctionalorcardiavarices)：位于贲门齿状线以下即胃－食管黏膜移行结合部粘膜下的静脉曲张。

四．内镜下静脉曲张的诊断

2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下的分度法分度EV形态(F)红色征（RC）轻度(GⅠ)直线形或略有迂曲（F1）无中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）无重度(GⅢ)F2有串珠样，结节状或瘤状（F3）有或无胃镜下诊断食管静脉曲张〔F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5〕胃底静脉曲张〔GOV-2〕轻度(GⅠ)中度(GⅡ)重度(GⅢ)并发症常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。全身并发症：脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。注意点：对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，密集套扎EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张静脉消失或根本消失。经套扎后局部组织形成浅溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。

EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率升高，故常需反复屡次套扎稳固治疗。

EV选择EVL的适应症和禁忌症：2003年诊治指南

〔1〕适应症：同EVS

〔2〕禁忌症：

①同胃镜禁忌症；

②EV伴明显GV；

③伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄

疸以及最近屡次硬化剂治疗后或曲张静脉细

小者。

组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反响和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。

该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但发生率很低。

组织黏合剂在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反响而固化，且在生物组织上固化的速度最快。目前组织胶注射最常使用“三明治〞法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油或高渗糖。六．内镜治疗在预防首次出血中的作用

EVS对预防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有争议,有研究说明无益甚至缩短生存期。因此,只有出血高危患者才考虑预防性EVS。

大多数研究资料说明EVS在EV第一次出血预防中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学会的ASGE指南和2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗标准试行方案都不推荐使用EVS的预防性使用。美国ASGE指南那么根据前瞻性对照研究推荐EVL用于预防EV的首次出血。

八．再出血的内镜预防

由于首次出血后的患者在2年中再出血的危险性为80%,故应充分重视再出血的预防。

EVS采用屡次多点注射使血管腔完全闭塞预防再出血，每10-14d治疗一次，通常需5-6次才能使曲张静脉完全消失。有研究说明EVS减少EV再出血的年发病率，但不能降低总体病死率。

术前护理术中护理术后护理出院指导心理护理基础护理用物准备术中观察常规护理术后治疗饮食护理并发症护理术中观察各阶段护理1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施；2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适；３、耐心说明套扎治疗的优越性、平安性和疗效，并介绍过去治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心；4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。心理护理根底护理根底护理病情观察常规护理饮食指导

并发症护理感染出血疼痛吞咽困难肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保持床铺清洁、枯燥、平整,协助患者2h翻身1次,防止发生压疮。

感染

出血疼痛吞咽困难出院指导

1、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质