重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者悬雍垂腭咽成形术后鼻咽通气管的应用

重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者悬雍垂腭咽成形术后鼻咽通气管的应用

随着人类生活水平的提高和生活方式的越来越西化，局限于睡眠呼吸暂停综合征（osh）的发病率也在增加。OSAHS患者在睡眠中反复发作的呼吸暂停可引起缺氧和高碳酸血症,引起肺动脉高压,增加心脏负担、组织缺血缺氧,引起各种心脑血管疾病,少数严重者甚至可发生睡眠中猝死,是一种具有危险性的睡眠呼吸障碍性疾病。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)目前已在国内外广泛开展,已成为目前治疗OSAHS的最常用手术,但也出现了不少严重的呼吸道并发症,特别是重度OSAHS术后并发症较多,甚至有窒息死亡的报道。所以有必要探讨降低UPPP呼吸道并发症的方法,以减轻患者痛苦,提高手术成功率。鼻咽通气管作为抢救上气道阻塞(特别是儿童)的方法之一得到了较多的赞誉,本文探讨使用鼻咽通气管维持UPPP术后上气道的畅通是否可降低呼吸道并发症的发生率。结果见表1临床资料实验组研究对象:2003年6月至2005年12月复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉科行UPPP手术的经PSG或PTT确诊为重度OSAHS(AHI>40或SaO2<65%)的患者43例,男40人,女3人,最小26岁,最大59岁,平均(40.80±8.57)岁。对照组研究对象:2001年1月-2003年6月来我科行UPPP手术的重度OSAHS(AHI>40或SaO2<65%)患者22例,男20人,女1人,最小25岁,最大65岁,平均(41.30±9.69)岁。方法两组患者均采用全麻下行常规UPPP,个别行韩氏悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)。实验组UPPP后置鼻咽通气管(硅胶制作,内径8mm,长度约17cm,自前鼻孔到舌根下方、会厌谷上方),见图1,置管前肾上腺素收敛鼻腔黏膜,以易自鼻腔插入鼻咽通气管,置管后吸清管内的血液及分泌物避免管腔阻塞。对照组(UPPP)后未置鼻咽通气管,也未留置气管插管,两组患者术后均行心电及血氧饱和度监测,静脉滴注抗菌素、激素3d和止血药1d。观察指标两组患者术后24h、48h的呼吸困难症状、最低血氧饱和度及咽部水肿、咽部疼痛情况。各观察指标评分见表1。统计学方法所有数据经STATA8.0处理,行两个独立样本t检验。临床表现的比较见表1,《警由表2中可看出,术后24h两组患者在呼吸困难、最低血氧饱和度方面的差异有统计学意义,在咽部疼痛、咽部水肿方面的差异无统计学意义。术后48h,两组患者在最低血氧饱和度方面的差异有统计学意义,在呼吸困难、咽部疼痛、咽部水肿方面的差异无统计学意义。呼吸并发症的预防与控制OSAHS是目前临床上最常见的睡眠呼吸障碍性疾病,且发病率逐年提高。国外统计,OSAHS在人群中的患病率约为2%～4%,国内在北京和上海所作的调查显示OSAHS患病率分别为3.1%和3.62%,常见于40岁以上的中老年人,国外统计28%～67%老年男性,20%～54%老年女性有睡眠呼吸暂停,在我国随着饮食结构的日益西化,发病率逐年提高。OSAHS因睡眠时反复出现呼吸暂停,引起低氧血症,血液中CO2升高,血酸度增加,长期的上述病理生理变化会造成一系列病理性改变,引起心脑血管疾病如高血压、冠心病、脑卒中、心律失常等,极严重者甚至造成猝死。OSAHS发生受多因素影响,其中上呼吸道解剖性狭窄和局部软组织的易塌陷性增强是其主要原因。UPPP自1981年Fijita首次开展以来,已在全世界成为治疗不同阶段的OSAHS,尤其是阻塞平面在软腭扁桃体平面的重度OSAHS的最重要的手术方法,解决了大量病人的痛苦,避免了OSAHS的严重并发症。但UPPP手术也有一定比例的呼吸道并发症,HaavistO报道UPPP后10.9%出现呼吸困难,Lojander通过回顾分析发现UPPP的术后并发症为22%。重度OSAHS患者本来就存在着严重的上呼吸道解剖性狭窄或塌陷阻塞、另外从呼吸生理角度说缺氧对呼吸中枢有抑制作用,重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者因为长期睡眠低氧血症,导致呼吸中枢调节紊乱,调节功能下降,对缺氧耐受性必然就差,更严重的是患者会因为UPPP手术导致的咽部水肿、出血堵塞气道、术中、术后使用镇静剂和吗啡类镇痛剂、麻醉插管困难、麻醉剂的滞后作用等导致呼吸困难,甚至导致窒息死亡。Kezirian回顾分析3310例UPPP手术患者,死亡率为0.2%,所以如何控制这些呼吸道并发症,减轻并发症的程度,成为一个重要的问题。我们探讨术后使用鼻咽通气管正是为了解决这个问题。国内外对如何避免呼吸道并发症也做了大量的研究,主要侧重于术后留置气管内麻醉插管1-2d及重症监护室密切观察等。不但造成患者沉重经济负担,也有较大的身体痛苦,如气管插管造成的呼吸道的严重不适,呛咳,不能进食等等。鼻咽通气管是由柔软的硅胶制成,约内径8mm、长17cm,是从前鼻孔插入,直至舌根会厌豀,建立了上气道的人工通道,而OSAHS患者主要解剖阻塞部位及软组织易塌陷部位正是在上气道,下气道因有气管软骨环的支撑,不会出现气道的塌陷阻塞。鼻咽通气管解决了可能由于手术水肿及OS-AHS本身的解剖因素双重引起的上气道阻塞,从而避免了可能的喉阻塞、窒息情况。鼻咽通气管尽管也有轻度的不适,由于麻醉剂的滞后作用,患者感觉不明显。在国外鼻咽通气管甚至用于婴幼儿的上气道阻塞,并且认为是最低损伤,最安全的解决婴幼儿上气道阻塞的方法。而本研究提示术后留置鼻咽通气管的患者咽部疼痛、咽部水肿与术后不留置鼻咽通气管的患者比较无显著差异,没有造成患者额外的痛苦,也没有加重上气道的水肿。说明鼻咽通气管材料的软柔及顺应性好,不会造成对鼻咽、口咽、舌根组织的压迫。鼻咽通气管费用仅几十元,大大低于术后留置气管插管ICU监护的费用,尽管各地ICU费用不尽相同,但ICU留置1d,各种临床监护费用及镇静药物相加还是比较昂贵的。另外术后24h治疗组及对照组呼吸困难方面有统计学意义,术后48h治疗组及对照组呼吸困难方面已无统计学意义,说明患者可能24h内OS-AHS所导致呼吸调节紊乱,麻醉剂的后滞影响,麻醉插管及手术操作致上气道水肿影响较大,这个阶段患者的缺氧的耐受性也差。因为UPPP术后呼吸道梗阻症状不会马上消除,睡眠时上呼吸道功能不会即刻改善,而局部创面的水肿和渗血、麻醉药物的残留作用以及阿片类药物的术后镇痛和镇静均会加重呼吸困难。鼻咽通气管正是在关键的术后第一个24h,建立了通畅的人工气道,预防了上呼吸道的梗阻。24h后两组呼吸困难方面已无显著差异,可能是由于麻醉药物残留作用消失,呼吸调节的逐渐恢复正常,上气道水肿的逐渐消除,手术解除上气道梗阻的作用的逐渐显现,都使得患者上气道气流畅通能力增强,根据表2的结果,可认为术后24h即可拔除鼻咽通气管。根据本院的经验,手术前后如常规鼻喷剂治疗,减轻鼻腔的阻塞,对降低重度OS-AHS患者术后的呼吸道并发症的发生率也有帮助。治疗组及对照组在UPPP术后最低血氧饱和度也有明显差异,这和鼻咽通气管建立了人工气道,气流进入更畅通有关,但48h后,两组最低血氧饱和度仍有显著差异,可能由于咽部水肿没有明显减退(见表2),上气道仍是易阻塞易塌陷,尽管呼吸中枢调节功能逐渐恢复正常,麻醉剂的后滞影响消失,创面也不易渗血导致呼吸困难的症状基本消失,但不意味着没有明显严重临床症状的低氧血症不出现,重度OSAHS患者常伴有严重的低氧血症,