腰骶部移行椎的研究进展

腰骶部移行椎的研究进展

脊柱移行系统是指颈部、胸部、腰部、仙女骨等部位的脊柱在关节上相互“转移”。换言之，这部分或全部椎骨具有相邻的椎骨形状，或被称为“过渡脊柱”，发生在腰部的仙女骨或仙女骨。腰骶部移行椎本身并不发生疼痛,但可为潜在性诱因,往往可引起腰腿痛。现将其研究进展综述如下。1腰脊部移行腰椎的发生率腰骶部移行椎分为腰椎骶化或骶椎腰化。DaiL在184例正常人中发现腰骶部移行椎的发生率为15.8%,而在276例腰痛病人1中的发生率为35.1%。Barzo等在500例正常人及1000例腰腿痛病人研究中发现正常人腰骶部移行椎的发生率为4.6%,腰腿痛患者的发生率为8.4%,合并腰椎间盘突出者的腰骶部移行椎发生率是正常人群的4倍。Delport等报告中的发生率为30.0%。Trotter在1225例骶骨研究中发现腰椎骶化占10.2%。郭世绂在400例骶骨标本中发现移行椎占8.8%。各作者统计有一定差距,总的来说,腰腿痛患者的腰骶部移行椎发生率明显高于正常人群,其中腰椎骶化常见,骶椎腰化少见。目前多认为腰骶部移行椎的形成系由先天发育异常所致,但其是否存在明确的遗传因素?而其腰痛是否与后天因工种、职业、生活习性而发生的退变以及适应性改变有关,均需待进一步研究。2骨性融合分为双侧和幼亚型的5个月目前临床上以Castellvi分类方法最为常用,主要根据横突形态及其与骶骨、髂骨是否融合或形成假关节而分型,每型再根据单、双侧分为A、B亚型。Ⅰ型:横突肥大、宽度>19mm,Ⅱ型:横突与骶骨形成假关节,Ⅲ型:横突与骶骨发生骨性融合,Ⅳ型:混合型,即一侧为横突与骶骨形成假关节,另一侧则形成骨性融合。Santavirta分型与Castellvi分型相似,唯一区别在于没有将横突宽度>19mm作为一个类型,但因人的身高差异及X线片放大系数的影响,常使CastellviⅠ型有时难以准确判定。3腰椎腰椎间隙的定数理性判定腰骶部移行椎需常规摄X线平片,包括正侧位片,以确定腰椎数目及移行椎的畸形状况,同时可了解椎间隙的宽窄度,并应注意到胸腰段的胸12短肋变异或“腰肋”,以便确定第1腰椎,戴力扬等报告573例胸腰移行椎患者中合并腰骶移行70例。但有时仅靠腰椎X线平片记数腰椎还不能完全确定,如同时存在胸腰移行和腰骶移行,需要自寰椎开始的全部脊椎透视或拍片定数方可确认。亦可以腰3椎横突较长、腰4椎横突上翘(俗称3长4翘)以及髂嵴平腰4-5间隙作为定数依据,但都不可靠。骶椎腰化有时椎体为一个独立体,而椎板与其他骶椎融合在一起,有时椎板和棘突完全移行,而椎体与其他骶椎融合在一起,没有椎间隙。CT和MRI在判定腰椎数目及定数时存在困难,因其定位通常以骶椎为参照物,当有腰骶部移行椎时,就会出现腰椎定数错误,特别是合并腰椎间盘突出,为确定准确定数的椎间隙,单独的CT和MRI就显的无能为力,这时需结合X线平片综合判定,腰椎骶化时应向上推一个节段,最低一个间隙为腰4-骶1,骶椎腰化时向下推一个节段,最低一个间隙为腰6-骶1,当同时出现胸腰、腰骶移行,则需全脊柱透视下定数。Hahn等采取全脊柱MRI成像来定数脊椎,但因费用高,且MRI是矢状面成像,无法显示脊椎横突及肋骨,较全脊柱透视下定数无更多优势。MRI矢状位右肾动脉影断面对了解腰椎水平有一定帮助,因其往往位于腰1-2间盘前方,但其位置并不完全恒定。Hughes等在MRI横轴位像中通过观察骶腰韧带发自腰5横突来定数椎体,但Bressler在其病例的MRI中有发现骶腰韧带发自腰4横突,从而认为骶腰韧带并非恒定发自腰5横突,利用这一解剖关系定数腰骶部移行椎也不完全可靠。也可通过MRI中如出现骶椎上一间盘发育不全和稚嫩来推测腰骶移行椎的存在,但对其准确定数仍存在困难。CT二维及三维重建成像,为观察腰骶椎CastellviⅡ型的横突与骶骨形成假关节和Ⅲ型的单侧或双侧横突与骶骨融合情况的判断极为有利,尤以腰骶椎仿真成像更佳。4移行腰椎假关节表现Bertolotti于1917年首先报道了第5腰椎骶化引起的腰痛(当时移行椎引起的腰痛称为Bertolotti综合征,现时已不适用)。自此以后的大量临床资料回顾统计研究腰骶部移行椎与腰腿痛具有多大的关系?其结构异常及潜在机制大多可归纳为:(1)移行椎的关节解剖结构与正常者不同,椎间盘较薄,结构较幼稚,关节突关节软骨甚薄,无关节囊及滑膜,称为幼稚关节,这种关节不能吸收震荡,对外力抵抗力低,易于发生退行性变,局部肌肉、韧带容易发生劳损,常因轻微外伤而发生创伤性关节炎;(2)一侧腰椎骶化或骶椎腰化在腰部活动时,两侧运动常发生矛盾,伸屈时,健侧运动多,患侧运动少,向患侧侧屈时,增大的横突形成支点,健侧肌肉、韧带、纤维环易受劳损或撕裂;增大的横突与髂骨相接触,每当腰部侧屈时髂骨及其上软组织受到磨损,经反复多次冲击后,局部可形成粘液囊,发生炎性反应,有时横突与髂骨形成假关节者,由于此种关节属于幼稚关节,难以吸收外力所引起的震荡而容易出现损伤性关节炎,假关节周围软组织因劳损及磨损发生充血、水肿及增生肥厚,对周围神经刺激或压迫,甚而反射出现坐骨神经症状。Pekindil对28例移行椎患者进行核素成像,移行椎假关节处出现局部增加的浓聚,代谢增强,并由此推测为痛源;(3)腰椎骶化虽可增加下腰部的稳定性,但其余每节腰椎的负荷却加重,易引起劳损及加剧椎骨的退变;骶椎腰化使腰椎数目增多和杠杆变长,以至腰椎椎节的稳定性减弱、易外伤、劳损及退变。5腰5神经根功能Chanq等对具有腰骶部移行椎的腰腿痛患者的腰骶神经根功能对比研究发现:骶1椎腰化的患者中,其骶1神经根扮演了腰5神经根的功能(运动和感觉支配区域)。Kim等通过电刺激对比研究发现:腰5椎骶化的患者中,其腰4神经根则同时扮演了腰5神经根的功能。Otani回顾分析了62例患者,认为骶椎腰化患者的骶1神经根与正常情况下腰5神经根症状相似,感觉改变也是相似结果。移行椎的存在可能出现神经根复合症状,存在神经根走行变异和机能分离现象,但并非所有移行椎患者均如此。其原因可能为先天发育异常所致的功能变异。6腰椎内移植与腰椎突出症之间的关系6.1腰椎移行腰椎的发生率各文献报道不一,差别较大,但都高于正常人群的移行椎发生率。Luoma等报道腰椎间盘突出症病人中腰骶部移行椎的发生率为30.0%,Wigh报告中的发生率为21.0%。王东来等报道移行椎占腰椎间盘突出症手术患者的51.3%。6.2移行腰椎的受力与腰椎退变的关系大量临床资料报告证实,移行椎与腰椎间盘突出症有关联性,其原因可能为:(1)脊柱侧弯、旋转:一般认为椎间盘突出症患者脊柱侧弯是减轻疼痛的保护性代偿,为非结构性脊柱侧弯。但脊柱侧弯既可是椎间盘突出的结果,也可是原因。单侧移行椎因双侧受力不平衡而产生下腰痛,身体为了维持平衡、减轻疼痛而侧弯,移行椎骨性结构畸形也可引起结构性脊柱侧弯,这就可加速椎间盘退变,增加突出机率。腰椎小关节可抵抗扭转载荷,移行椎改变了腰骶部正常解剖结构以及其幼稚关节的存在,加速小关节退变,使脊柱抵抗扭转载荷的能力下降,脊柱旋转发生率增高,从而增加椎间盘损伤机会及加速退变。(2)移行椎水平以上的骶腰韧带较正常人群变的更薄、更弱,使其上一椎间盘的稳固性降低,从而加速椎间盘的退变。CastellviⅢ型移行椎的下一关节固定,而其上一关节活动度相对较大,应力相对集中,易造成上一椎间盘的退变和损伤。总的来说,腰骶部移行椎的上一间盘较下一间盘更容易退变、突出。(3)移行椎改变了腰椎的生物力学,腰椎骶化虽可增加下腰部的稳定性,但每节椎间盘负荷加重,骶椎腰化使腰椎数目增多和杠杆变长,使下腰部的稳定性减弱,增加椎间盘变性突出的机率。7腰椎内移植腰椎单纯腰骶部移行椎一般不需治疗,如有临床症状,以非手术疗法为主,经正规非手术治疗无效,且已影响工作生活者,可予手术治疗。7.1腰背肌功能锻炼加强腰部保护,佩带腰围,保持正确的坐立、行走姿势,以延缓腰椎退变及骨关节炎的形成;行正规的腰背肌功能锻炼,增强腰部肌力以代偿腰椎稳定性;针灸、按摩、理疗、中药熏蒸、封闭疗法、舒筋活血止痛药物等以缓解症状。Brenner采用腰骶部理疗及屈伸功能锻炼治疗腰骶部移行椎腰痛有明显疗效。7.2手术治疗7.2.1手术适应证与手术适应证主要用于腰5椎横突肥大或假关节刺激,压迫神经支者,可切除增大的横突或横突与骶骨和髂骨间的连接,操作时需注意避免损伤横突前面的髂血管及输尿管,一般此手术术野深、出血多、效果并不确切,但龙厚清采用切除横突远端、保留基底部的横突成形术治疗CastellviⅠ型病人,疗效满意,然而作者强调需严格掌握手术适应证,在选择手术患者时,应全面检查排除其他原因导致的腰腿痛,术前可通过局部封闭验证疼痛来源,以明确疼痛确为异常的横突-骶/髂假关节所致,这时采用该术式方可取得良好疗效,但该组报告例数较少,仍需大宗病例的长期观察,以进一步明确