准分子激光在非穿透性青光眼手术中的应用

准分子激光在非穿透性青光眼手术中的应用

0非穿透性光栅滤过手术临床上，对于使用角度倾斜的晶体后眼压的控制并不理想。通常，选择标准的小梁切除术或改良手术方法来重建“低眼压平衡”，但术后早期可能存在低眼压及其并发症，术后晚期也可能存在低滤过通道钙化，不能有效控制眼压。为此，非穿透性青光眼滤过手术(nonpenetratingglaucomasurgery,NPGS)因不完全切除小梁、不进入前房、并发症少而得到了广泛的关注，但NPGS术中最常见的并发症就是小梁穿破而被迫改行其他术式，术后也可因巩膜床和滤过口表面粗糙易发生纤维化而使滤过通道关闭。准分子激光具有切削精确、深度易于控制、切削面光滑、规则等特点，于是一些研究者尝试将准分子激光应用于NPGS以期减少并发症，提高手术的有效性及安全性。1早期非穿透性结构的进行手术1830年Mackenzi首创全层巩膜滤过手术治疗青光眼，该手术切除全层巩膜，将房水引流至结膜下，以达到降低眼压之目的。但由滤过过强引发的低眼压相关并发症接踵而来，结果使视功能不同程度的丢失。直到20世纪50年代末期，Epstein在手术切除侵犯位置很深的翼状胬肉时，发现房水逐渐从切除病灶后的角巩膜床渗出，眼压下降。由此Epstein设计了一种新的抗青光眼的手术方法，在角巩膜缘附近做180°的深层巩膜切除，深度直达Schlemm管但不穿透小梁网，然后用球结膜覆盖创面。该方法在术后早期有一定降眼压效果，然而一段时间后，由于结膜与深层巩膜床直接接触，在手术创伤的自然愈合过程中，瘢痕增生阻滞了房水的外流而造成手术失败。1961年Sugar首次于巩膜瓣下试图作小梁切除术。切除长2mm的小梁网，用钻孔钳去除Schlemm管，并作周边虹膜切除，紧紧缝合巩膜瓣，但所有病例均以失败告终。Sugar分析了失败原因，认为咬切时关闭了Schlemm管的侧缘。1968年Cairns描述了成功的小梁切除术，他摒弃了传统的青光眼滤过性手术的不足，术中保留了浅层巩膜瓣，一定程度上减少了滤过过强相关并发症的发生。Cairns回顾分析了80例小梁切除术患者，总体眼压控制率达97.5%；30%的患者无明显的滤过泡；只有2.5%的患者没有滤过泡且需药物治疗。他提出下列5种可能降眼压机制：(1)产生一个漏口；(2)房水通过小梁网进入Schlemm管；(3)房水直接进入集液管；(4)可能造成局限性的睫状体分离；(5)可能房水分泌减少。Cairns的方法成为经典的治疗开角型青光眼的手术方法，使青光眼滤过性手术进入了一个新纪元。尽管如此，术后早期仍可发生滤过过强相关并发症，术后晚期可能出现滤过泡纤维化而致手术失败。滤过泡纤维化问题仍困扰着广大眼科工作者，尽管人们在术中或术后应用丝裂霉素C和5-Fu,但远期效果仍不确切。Epstein开创的手术虽然以失败而告终，但它蕴涵了“非穿透”的思想。非穿透性青光眼手术作为一种新型的抗青光眼手术，经历了一系列的发展变化。20世纪60年代Krasnov认为一半以上的青光眼是由于Schlemm管、集液管和房水静脉阻力增高所致。他最早提出了“窦切开术”(sinusotomy)，术中仅切除深部巩膜组织及Schlemm管的外壁，但手术成功率不高，没有得到广泛应用。直到1984年Zimmermann等描述了外路小梁切除术(abexternotrabeculectomy)，该手术在Krasnov的“窦切开术”的基础上去除Schlemm管的内壁和邻管组织，才接近现代“非穿透”的概念。他的手术方法的理论基础是房水外流阻力位于Schlemm管内壁和邻管组织。此后Fyodorov和Kozlov等报道了深部巩膜切除术(deepsclerectomy,DS)，术中同时去除角膜基质，形成小梁-狄氏膜，房水经这层滤过膜进入“减压室”(decompressionchamber)，同时又避免了眼压急剧下降。但术后由于术区瘢痕化而使手术效果无法长久维持，因此Kozlov等推荐了深层巩膜切除联合胶原植入术(deepsclerectomywithcollagenimplant,DSCI)。Stegmann等认为开角型青光眼眼压升高是由Schlemm管塌陷引起的，1999年他开展了“粘小管切开术”(viscocanalostomy,VCS)，在深部巩膜切除的基础上，向Schlemm管的两端开口注入粘弹剂，扩张Schlemm管。在一项157例214眼的前瞻性的研究中，82.7%的患者眼压低于22mmHg。1999年Sourdille等提出了非穿透小梁切除术联合网状透明质酸植入术(nonpenetratingtrabeculectomywithreticulatedhyaluronicacidimplant)。总之，目前常用的非穿透性青光眼滤过手术方式主要有3种术式：(1)深层巩膜切除术，此术式中常植入胶原；(2)外路小梁切除术；(3)粘小管切开术。这3种手术方法具有共同的基础，即切除深层巩膜，在表层巩膜瓣下切除深层巩膜组织。所谓“非穿透”指的是在切除深层角巩膜组织的过程中，板层下去除外侧部分小梁网，制成“减压室”，同时保留了菲薄的内侧的葡萄膜小梁网和邻近的狄氏膜形成小梁网-狄氏膜，房水通过这层薄膜渗入减压室中，再经过多种途径吸收。具体的引流机制尚不明确，可能有以下几种途径：(1)经滤过膜、减压室至结膜下吸收；(2)经Schlemm管断端进入Schlemm管，然后引流至眼外（经典途径）；(3)经残留的巩膜床至脉络膜上腔吸收（非经典途径）；(4)经新形成的房水静脉吸收。由于NPGS无前房内操作，而且保留的非穿透部分的小梁-狄氏膜限制了术后早期房水的过度外流，因此术后炎症反应很轻，低眼压相关并发症明显减少，患者恢复较快。另一方面，NPGS中常植入不同类型的植入物于减压室中如：胶原、网状透明质酸钠、Poly-MegmaT及粘弹剂等保持减压室的开放，维持了术后更为持久的功能性滤过。非穿透性青光眼手术的适应证为：原发性开角型青光眼、高度近视合并青光眼、色素性青光眼、假剥脱性青光眼、先天性和青少年性青光眼、Sturge-Weber综合征、无虹膜和前节发育不全综合征、葡萄膜炎继发青光眼。相对禁忌证有：窄角性青光眼、外伤性房角后退性青光眼。绝对禁忌证：新生血管性青光眼。非穿透性青光眼滤过手术术中并发症有：小梁-狄氏膜的穿破、出血；早期术后并发症有：创口渗漏、前房积血、感染、脉络膜脱离、低眼压、高眼压、角膜浅凹、感染和滤过泡炎、浅前房或无前房、减压性视网膜病变、视力下降、白内障形成、植入物脱位、晚期术后并发症有：结膜滤过泡的纤维化、囊样滤过泡、高眼压、薄壁滤过泡、迟发性小梁-狄氏膜破裂、狄氏膜脱离、周边前粘连、滤过泡炎或眼内炎、白内障形成、慢性低眼压、巩膜扩张。尽管非穿透性青光眼滤过手术会可能发生上述并发症，但发生率明显较小梁切除术少。2准分子激光联合其它药物的联合应用准分子激光具有切削精确、切削量易于控制、切削面光滑等独特的生物学特性与优越性，随着193nm准分子激光在角膜屈光手术的日益广泛应用，使得眼科工作者能够大胆地设想并创造性地应用于青光眼手术，但目前的光传输系统尚不能使193nm的准分子激光经光纤传输，限制了这种激光在眼内的应用，只能作外路手术。在国外已有数位眼科工作者成功地将准分子激光应用于非穿透性青光眼手术，并作了动物实验及临床试验的初步研究。Aron-Rosa等对5只家兔应用准分子激光勾划出方形巩膜瓣，方形激光柱聚焦于裸露的巩膜上，每条切口400～600发激光，频率为20Hz。用手术刀分离巩膜瓣，随后用600～900发激光扫描切削巩膜床。10mm×5mm的方形激光柱平行聚焦于角膜缘作小梁切削，当有房水滤出时，结束准分子激光切削。术后5mo低倍扫描电镜显示：持久的小梁切除口的壁平整、规则；巩膜瓣的边缘与激光切除的巩膜床一样规则；巩膜瓣的内面粗糙，高倍放大时没有发现炎症及热损伤迹象；滤过口有斜坡，外滤过口较内滤过口大。Traverso等以患者的角膜缘为基底作结膜瓣，用自制的金属罩形成光带在角膜缘的长方形的区域进行激光切削，激光切削至有房水流出。术后前房反应轻微，未发生浅前房和脉络膜脱离。19例中，18例眼压明显下降，滤过泡形成。术前平均眼压为26.4±7mmHg,平均随访9(4～15)mo，不使用降眼压药物有16例，眼压≤18mmHg。Campos等使用准分子激光跨结膜作窦切开术，术中不切开球结膜，镊取角膜缘后4mm处的球结膜，向前拉至角膜上。球结膜上放置具有手柄的特制塑料环，其中心为角膜缘后0.75mm处，适当加压止血。从中央孔开始作裂隙状切削球结膜、表层巩膜及深部巩膜，直至见有房水流出。总的切削深度为600～650μm。复位球结膜，结膜滤过泡立即形成。该方法与Brooks的方法相似，不分离球结膜，减少了结膜组织的损伤，一定程度上减轻了术后炎症愈合反应。Brooks等设计了一种不作结膜瓣的方法，减轻术后愈合反应以减轻瘢痕化。他们用自制的眼球固定器使眼球下转。该固定器有一个3mm×2mm大小的中心孔，有突缘、带齿槽的下表面，具有钝性锯齿形的基底使球结膜移位直至底板的孔置于角膜缘上，准分子激光对准角膜缘，将2.0mm×1.0mm的裂隙长轴与角膜缘平行。准分子激光的波长恒定设置于193nm、频率为35Hz、能量设置于160mJ/cm2。因193nm准分子激光不能透过液体对组织进行切削，为了使切削达到足够深，他们采用19号口径的小管，具有足够的压力喷出的氮气，吹掉术区的液体，使术野保持干燥，继续切削直至有房水从Schlemm管流出。他们平均随访了9±3(6～12)mo,7例患者中有5例准分子激光切削术后眼压得到了控制且结膜损伤轻微。在不使用降眼压药物的情况下，眼压≤20mmHg。1例随后进行了白内障摘除。O’donnell等应用LS2000型准分子激光作部分小梁切除术。作以角膜缘为基底的结膜瓣，用钻石刀作浅层巩膜瓣(4mm×4mm)。为了预防术后发生滤过泡瘢痕化，他们术中使用了丝裂霉素C(MMC,0.2g/L)。8眼术后1wk眼压都下降，并形成良好的滤过泡，未发生浅前房和房角关闭，没有前房出血，眼压为3mmHg左右。除1眼外，前房均平静，无浮游细胞。该眼术后1wk复诊，前房有轻微反应。6mo时，8眼都形成了良好的滤过泡，眼压显著降低。房角镜检查证实内部小梁网完整。Argento等作以穹窿部为基底的结膜瓣，再作巩膜瓣，大小约4～5mm，深度为400μm，剖入透明角膜内2.0mm。用具有193nm波长、160mJ能量的117ChironTechnolas激光消融巩膜,切削的宽度和深度由特定的程序(Bausch&LombSurgery)控制。开始切削100μm，再加7脉冲频率，每频率切削20μm，激光光带聚焦于Schlemm管的水平，直到可见有房水从打开的Schlemm管缓缓流出。使眼球下转确保光柱垂直进入，激光集中在一个区域工作，制作成方形的区域，减少了穿透前房的危险。在整个切削过程中，用吹风机保持术区干燥。为了避免术后滤过泡瘢痕化，他们在巩膜床上放射状植入胶原，维持减压室的开放，术后早期结果表明眼压平均降至15mmHg左右。Maldonada-Bas等采用表面麻醉，首先作角膜穿刺甚至作小范围的穿透性角膜切开。然后作以穹窿部为基底的结膜瓣切开分离至Tenon囊,用微强度的双极电凝器透热止血。用一个宽4.25mm光带标记准备切削的巩膜区,用钻石刀作前切口，切口开始于角膜然后呈半圆切入巩膜再回到角膜。该步骤保证了一致的切削深度和巩膜瓣的厚度及统一的激光切削量。巩膜瓣分离好后，将其覆盖于角膜上，暴露治疗区。术区放置一个具有2.0mm×4.0mm长方形裂隙的防护罩保护周围组织,同时也形成一个2.0mm×4.0mm大小的切削区。术前平均眼压为28.01±9.82mmHg,术后平均眼压为13.09±2.67(9～19)mmHg,比术前平均降低了14.97±11.05mmHg(53%)。3准分子激光非穿透小梁手术的优点与常规非穿透性青光眼手术一样，准分子激光非穿透性青光眼手术适用于原发性开角型青光眼，也适用于其他继发性开角型青光眼如：皮质类固醇性、色素性、假剥脱性青光眼及青光眼-睫状体炎综合征等，但还不适用于新生血管性及其他类型的青光眼。准分子激光非穿透性青光眼手术具有许多优点，这些优点是穿透性小梁切除术及其他激光手术无法相比的。如：(1)手术简单、方便、安全，可于门诊手术。除微穿透外，手术属外眼手术；(2)切削精确，无邻近组织损伤，为任何其它激光所不及。其热扩散效应非常弱，周边仅有0.3～0.8μm的组织受到损害；(3)可自动控制切削深度，手术量易于控制。当术中已消融至Schlemm管时房水自动流出，由于准分子激光不能透过水发生作用，避免了穿透前房的危险，因此房水起到了自动调节的作用；(4)术后并发症少，该手术保留了内侧部分小梁网，避免了术中穿透前房及术后房水过度滤过。减少了象穿透性小梁切除术术后眼压过低导致的一系列的并发症如：术后浅前房、前房出血、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等；(5)该手术巩膜瓣下引流是高效的、精确的且可重复。与常规非穿透小梁切除术一样，准分子激光非穿透青光眼手术也保留了浅层巩膜瓣，降低了术后过度滤过相关并发症的发生率。但常规非穿透小梁切除术中撕除Schlemm管