腰骶移行椎患者的腰骶神经根支配区域变化规律

腰骶移行椎患者的腰骶神经根支配区域变化规律

腰仙骨移行性腰椎（l）分为仙女骨关节（sl）和仙女骨（sz）。有报道LSTV时腰骶神经根支配区发生变异。仅有腰椎平片时可能漏误诊LSTV,而脊柱全长影像可避免漏诊LSTV并区分LZ与SZ。我们对24例经脊柱全长影像确诊的LSTV并腰椎间盘突出患者进行查体,以了解其腰骶神经根支配区域的变化特点。1腰脊神经根支配区2008年5月至2010年3月依据脊柱全长影像明确为LSTV、CT和/或MRI证实腰间盘突出压迫神经根,并有腰腿痛表现的患者。查体明确每例患者感觉运动障碍范围及生理反射变化,以确定LSTV时,腰骶神经根支配区的变化规律。正常腰骶神经根的支配区域:L4神经支配大腿后外侧、膝前方、小腿内侧感觉,股内、外侧肌运动,支配膝腱反射;L5神经支配小腿前外侧、足背及大拇趾感觉,拇长伸肌、趾长短伸肌、腓肠肌外侧头运动;S1神经支配外踝部及足背外侧足跟,4～5趾间感觉,腓骨长短肌、腓肠肌内侧头、比目鱼肌、拇展肌运动、支配跟腱反射。S2神经参与支配尿道外括约肌、肛门外括约肌和其他盆底横纹肌,传导盆底皮肤感觉及性冲动。Castellvi分型(简称C分型)I型SZ及IIIB型LZ腰椎活动节段无变化,视作正常腰椎序列,不包括在本研究中。2结果2.1神经重塑lae24例真性LSTV确诊,男14例,女10例,年龄15～84岁,平均(48.4±19.9)岁。12例SZ,男7例,女5例,年龄15～77岁,平均(46.3±20.9)岁。分2种:1种为L5单或双侧横突与骶骨翼融合,L5S1脊椎间活动度消失,由5例IIIB、1例IIIA型及3例非矩形化SZ(non-squaringsacralization,NSSZ.骶化的L5侧位无矩形化,呈现正常S1脊椎外观,理论上属C-IIIB型SZ,但腰椎平片易漏诊)组成,其受压神经根表现出正常个体同节段和/或下一节段神经根受压体征。另1种由3例C-IIB型SZ组成,横突与骶骨翼形成假关节,L5S1脊椎间活动度保留,受压神经同正常个体同节段神经受压表现一致。4例手术,术后不适症状消失(表1)。12例LZ。男7例,女5例,年龄27～84岁,平均(50.5±19.5)岁。11例C-I型或彻底型LZ(腰化的S1脊椎双侧横突宽度均小于19mm),本文统称为完全型LZ。除1例L5～S2间盘突出压迫S1～2神经根呈现出正常个体L4～S2神经受压体征外,余受压神经根表现出正常个体同节段和/或上一节段神经根受压。1例C-IV型S1神经根受压体征同正常个体同神经受压一致。3例手术,术后不适症状消失(表2)。2.2腰区游离腰椎的mri表现病例1,女性,57岁,腰痛伴双下肢间歇性跛行渐加重3年。查体:腰区逆向第二棘突右旁压痛,股神经牵拉及直腿抬高试验阴性。双小腿内侧痛觉减退,右拇背伸肌力V-级,为正常个体L4(小腿内侧感觉)、L5(拇背伸肌力)神经根受压表现。腰椎X片示腰区5个游离脊椎,其下“第一”骶椎“矩形化”(图1)。CT示逆向第二完整椎间隙间盘突出并黄韧带肥厚(图2a),MRI影像同前(图2b,2c)。行病变节段减压,后外侧植骨融合固定术。术后脊柱全长片复查,发现患者T12肋缺如,间盘突出平面为L3～4,受压神经为L4,属C-IIIB型SZ(图3)。术后不适症状消失。病例2,男性,41岁,左侧腰腿痛7月。查体:腰区逆向第二棘突间隙左旁压痛,直腿抬高30度,左小腿外侧及足背外侧痛觉减退(正常个体L5S1神经受压表现)。CT示逆向第二椎间盘左旁侧突出(图4)。腰椎X片示腰区6个脊椎无肋骨附着(图5a～b),胸椎X片示胸区12对肋骨(图5c),颈椎X片排除颈肋(图5d)。最后诊断:(1)完全型LZ;(2)L5S1椎间盘突出。患者为S1神经受压。术后不适症状消失。3讨论3.1标准1:c-iiib型szb型LSTV分腰椎骶化(SZ)与骶椎腰化(LZ)。1984年,Castellvi不区分LZ与SZ,依据腰椎平片将LSTV分为IV型,由于简单易用,获得广泛应用。随着影像技术发展,发现其存在不足,可能误诊或漏诊LSTV。2007年,Lee依据脊柱全长影像将LZ与SZ各自单独分为III型,基本避免了漏误诊。具体为:LZA为S1横突同S2完全游离,即S1完全腰化;LZB为不完全腰化,双侧S1横突同S2假关节,或一侧假关节,另一侧正常融合;LZC为混合型,一侧完全游离,另一侧假关节或融合。SZA为L5横突同S1完全融合,即完全骶化;SZB为不完全骶化,单侧或双侧L5横突同S1假关节;SZC为混合型,一侧L5横突同骶骨融合,另一侧正常或假关节。将Lee分型与C分型比较,会发现,C-I型SZ(即单或双侧L5横突宽度大于19mm)与C-IIIB型LZ(S1～2间出现间盘结构,但S1双侧横突仍和骶骨翼融合)在Lee分型中找不到对应分型,这是由于二者腰椎活动节段实际并无变化,被Lee视作正常腰椎。我们认同Lee观点,本研究中未纳入C-I型SZ与C-IIIB型LZ。尚有部分LSTV,单凭腰椎平片易误诊。如同属于Lee分型中LZA的彻底型LZ,由于腰化的S1双侧横突宽度均小于19mm,腰椎平片会误判为正常腰椎,C分型中找不到相应分型。而属于SZA的NSSZ,理论上属于C-IIIB,但由于骶化的L5侧位无矩形化,腰椎平片易误诊为正常腰椎。本文将此二型均纳入真性LSTV。为避免漏误诊,本文诊断LSTV,完全依据脊柱全长影像,受压神经判定正确。Hanson等利用脊柱全长MRI发现了L4亦完全骶化的病例,Lee分型亦遇到了质疑.表明对LSTV可能需要进一步认识。3.2腰脊神经根支配的变化Chang等报道C-I～II型LZ时,S1神经扮演正常个体L5神经功能。Kim等采用神经根电刺激观察C-IIB～III型LSTV,发现SZ时,腰骶神经根支配有下移倾向,L4神经可扮演正常个体L5或L4神经功能;L5神经根可扮演正常个体S1和/或L5神经功能。而LZ时,腰骶神经根支配有上移趋势,S1神经可扮演了正常个体S1或L5,S1神经的功能。本研究发现,SZ时腰骶神经根支配区域变异分两种情况,当腰区减少一活动节段时,支配有下移倾向,L4和L5神经可扮演正常个体同节段和/或下一节段神经的功能;而仅假关节形成时,L4和L5神经的支配区域同正常个体一致。LZ时,当腰区呈现增加一活动节段时,支配区域有上移倾向,L5、S1和S2神经根可体现出正常个体同节段和/或上一节段神经根的功能。与Kim的结论近似。但这种倾向并不典型,可能出现感觉受累区域与肌力障碍区域不一致的情况(病例1)。7例患者接受手术治疗后腰腿痛症状消失,支持腰腿痛障碍是由相应神经受压引起的判定。值得指出的是,Chang等和Kim等判定LZ或SZ依据的胸腰椎平片判定。本研究中将整个颈椎尚包括在内,排除了颈肋或T1肋缺如等可能造成的失误。3.3腰脊神经的变异正常情况下,股神经来自腰丛,由L2～4神经前支后股组成,其在髋部前方下降至下肢;故组成股神经的神经根受压时,股神经牵拉试验阳性。L4神经前支1小部和L5前支全部组成腰骶干,与S1～2神经连接,形成骶丛;坐骨神经来自骶丛,其在髋部后方下降至下肢;故组成坐骨神经的神经根受压时,直腿抬高试验阳性。L4神经部分参与腰丛,部分参与骶丛,称作分叉神经。但神经丛构成可能变异。上移型(前置型)腰丛时,L3神经成为分叉神经,L4神经全部加入骶丛,成为坐骨神经一部分。下移型(后置型)腰丛时,L5神经成为分叉神经,部分或大部加入腰丛,参与股神经的组成。相应的,其神经根的支配范围也会发生调整。有报道,正常腰椎序列时,86.7%的标本腰骶神经丛正常;3.3%前置。LZ时,容易形成下移型腰丛,即L5可能大部参与股神经的组成,这样,L5神经受压时,股神经牵拉阳性,表现出正常L4神经受压的体征;SZ时,易形成上移型腰丛,(6/14),L4形成坐骨神经的一部分,当L4神经根受压时,表现出直腿抬高阳性等正常L5神经受压表现。相应的,支配的感觉及运动亦相应发生变异。这或许是LSTV时腰骶神经根变异的解剖学原因。其它原因可能包括:(1)硬膜内或外不同水平神经根之间的相互连接;(2)神经根起源水平异常;(3)窦椎神经反射;(4)背根神经节位置异常。前置性腰丛与LZ并不绝对划等号,后置型腰丛与SZ并不绝对划等号。所以LSTV时腰骶神经根的变异可呈现多样性。其表现并不完全典型。3.4腰脊神经根功能仅凭腰椎平片漏诊SZ时,判定节段会下移一节段,如L4～5间盘误判为L5S1间盘,受压的L5神经可能误判为S1神经,而此时受压的L5神经根可表现出正常个体L5和/或S1神经根受压,与正常S1神经表现一致;反之,LZ漏诊时,判定节段会上移一个节段,