颅内感染的个案护理

一例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏合并颅内感染的个案护理科室：神经外科姓名（工号）:层级：时间：12月17日一例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏合并颅内感染的个案护理摘要：目的：探讨影响经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏合并颅内感染的因素及护理方法。办法：选用7月我科收治的1例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏合并颅内感染的患者，针对这个病例进行临床分析。成果：脑脊液漏和颅内感染的发生与患者糖尿病史、手术方式、手术时间、手术者、防止性应用抗菌药品、术前住院天数、术前使用激素和术后脑脊液漏等有关，通过有效治疗和护理干预，患者康复出院。结论：通过对1例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏合并颅内感染的患者进行因素分析和总结，并针对性地实施有效的护理干预，可增进患者的早日康复。核心词：经鼻蝶入路；垂体瘤；术后；脑脊液漏；颅内感染；护理垂体瘤于颅内肿瘤中占比达12%，源于蝶鞍内脑垂体细胞，病发率高，临床体现为头痛、视力含糊、内分泌紊乱及神经压迫等。而内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术是现在作为该疾病的重要治疗手段，含有治愈率良好、康复快等优势。因垂体瘤周边神经及血管分布复杂，生长部位特殊，加上手术因素等易致使术后出现脑脊液漏、颅内感染等并发症，损害神经功效[1]。在7月，我科收治了1例经鼻蝶入路垂体瘤术后脑脊液鼻漏合并颅内感染的患者，经主动治疗，现已康复出院。现将其病例报告以下：1.病例回想患者姓名杨*福，住院号：1234567，性别：男，年纪：54岁，入院日期：07月14日，诊疗：1、垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏2、颅内感染，主诉：垂体腺瘤术后12天，鼻腔流液8天，发热6小时。患者因头痛就诊于金乡县胡集中心医院，行颅脑核磁示：鞍内及鞍上占位性病变，考虑垂体瘤并瘤内少量出血，蝶窦炎，于07月02号行经蝶窦垂体瘤切除术（经右单鼻孔），术后予以对症治疗后出院。07月6日出现左侧鼻腔流液，为透明液体，坐起或站立后，可出现左侧鼻腔流液明显，7月14日患者出现发热，最高体温达39℃，家眷为求进一步治疗来我院急诊门诊，以“垂体瘤术后”收住入院。既往史：青霉素过敏。辅助检查：-07-14头胸部CT：垂体瘤术后所见，副鼻窦炎症，慢支、肺气肿并双肺炎症，双侧胸膜局部增厚；双侧胸腔少量积液。07月15日予以患者留置腰大池引流管，引流管在位畅通。每日用NS100ml+头孢曲松2.0g静脉点滴治疗感染，并予以绝对卧床休息，于7月27日拔除腰大池引流管，08-06患者感染得到控制，停头孢曲松。至08月14日患者已严格卧床1月，无脑脊液漏，进行适宜床边活动。8月14日至8月21日期间患者下床活动后无脑脊液漏状况，体温正常，于8月21日出院。存在问题-07-15患者感到口腔有少量液体流入，体温正常，脑脊液蛋白定量：蛋白测定0.84g/L；脑脊液常规检查（急）：潘氏实验+-，葡萄糖（脑脊液）2.30mmol/L，白细胞总数780.00×10^6/L，感染指标高，继续头孢曲松抗颅内感染治疗。-07-19患者未感到口腔有液体流入，脑脊液蛋白定量：蛋白测定0.51g/L；脑脊液常规检查（急）：潘氏实验+-，氯化物127.00mmOL/L，白细胞总数360.00×10^6/L；感染指标仍高，继续头孢曲松抗颅内感染治疗。-07-22脑脊液常规检查（急）：潘氏实验+-，氯化物126.00mmOL/L，白细胞总数310.00×10^6/L，感染指标好转，但仍偏高，继续头孢曲松抗感染治疗。-07-25脑脊液蛋白定量：蛋白测定0.31g/L；脑脊液常规检查（急）：潘氏实验-，氯化物116.00mmOL/L，细胞总数20.00×10^6/L，白细胞总数2.00×10^6/L，脑脊液指标恢复正常，继续头孢曲松抗感染治疗，避免病情重复。-07-27拔除腰椎引流管。-08-06患者感染得到控制，为避免菌群失调，真菌感染，停头孢曲松治疗。-08-14患者已严格卧床1月，无脑脊液漏1月，进行适宜床边活动。8月14日至8月21日期间患者下床活动后无脑脊液漏状况，体温正常，于8月21日出院。3.经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏合并颅内感染因素分析3.1肿瘤的大小肿瘤越大，和鞍隔的粘连状况越明显，在手术取瘤的操作过程中，对于处在鞍隔下方的肿瘤有重复搔刮状况，从而对蛛网膜造成损伤，进而致使患者发生脑脊液漏。另外，患者在手术过程中进行鞍底重建以及修补的有关操作规范度以及严密性欠佳，手术完毕后由于颅内高压以及感染，造成的填充物出现破坏、侵蚀、脱落或者鞍隔出现破损等状况，最后造成患者出现脑脊液漏状况[2]。3.2手术医师的经验手术医师的经验也影响术后脑脊液漏的发生，Ciric等发现显微镜鼻蝶手术后脑脊液漏的总体发生率为3.9%，医生手术例数为〈200，200~500，＜500时，患者术后脑脊液漏的发生率分别为4.2%、2.8%及1.5%，差别有统计学意义（P＜0.001），手术者的经验对肿瘤的边界及切除程度的判断、术中对脑脊液漏的观察及漏液修补的可靠性有明显的影响。内镜经鼻蝶手术后脑脊液漏的发生率也与术者经验有关，Jakimovski等报道内镜经鼻手术203例，早期50例术后脑脊液漏的发生率为10%，后期153例发生率只有0.7%，提示术者经验是影响术后脑脊液漏发生率的重要因素[3]。3.3手术因素3.3.1患者在内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤创口小，避免了开颅切除的许多并发症，但是颅内感染的发生率相对其它部位仍较高。手术时脑组织与外界相通，破坏了血脑屏障的保护作用，手术时间及术野暴露时间较长，污染的机会也越多，术后感染的可能性也越大[4]。3.3.2该患者是经鼻蝶入路切除垂体瘤手术，手术入路是非干净区，术前口腔鼻腔清洁护理如不够重视，清洁不到位，术前未及时评定患者有无口腔、鼻腔及咽喉部炎症，黏膜有无破损，造成细菌等微生物残留在鼻腔或口腔内，剔除鼻毛清洗后细菌等有害物质随着呼吸还在不停进入，手术后极易引发颅内感染[4]。3.4术后脑脊液漏术后脑脊液漏是引发颅内感染最高的危险因素，此患者术后已发生脑脊液漏，细菌可沿着脑脊液漏的通道进入颅内，这是本患者发生颅内感染的重要因素[5]。3.5术后使用激素垂体瘤患者受到肿瘤占位性影响或者手术损伤，术后易出现皮质醇水平低下，因此大多数患者术后需要补充糖皮质激素治疗，以克制机体氧化应激反映，维持细胞膜的稳定性，避免术后脑水肿和颅内压升高。但是长久使用糖皮质激素可影响血糖代谢和机体免疫功效，从而增加颅内感染的风险[6]。3.6高血糖血糖值较高的患者刀口愈合较为缓慢，血糖高的血液是细菌等微生物的生长提供有利的环境，造成细菌快速繁殖生长，细菌的大量繁殖严重影响刀口愈合，容易引发脑脊液漏和颅内感染[7]。4．护理方法4.1病情观察护士应掌握垂体瘤术后颅内感染和脑脊液漏的临床体现，颅内感染的患者早期会出现头痛，疼痛程度会越来越重，范畴逐步累及整个头部和后颈部，进而患者会出现体温升高并且体温高达39℃以上，患者会出现颈部僵硬、低头困难，腰椎穿刺后疼痛会轻度缓和。腰椎穿刺后亲密观察患者的病情，如有低颅压、恶心、呕吐、敷料渗液等，及时告知医生解决。如要拟定漏出液与否为脑脊液时，可通过下列办法鉴别：将漏出液滴于纱布上，血迹外有宽的淡黄色晕圈；滴上脑脊液的纱布，没有出现被鼻涕或组织渗出液浸湿的干后变硬的现象；询问患者有无咸味或腥味液体咽下。还应观察脑脊液的量、性状、颜色等，发现异常及时报告医生[8]。4.2心理护理在神经外科，无论手术大小，病人及其家眷都有一定的心理负担，恐惧、胆怯心理。术前护士应向患者主动介绍手术的目的、过程、手术办法及理解现在医学发展水平及对的认识自己的病情、协助患者克服心理障碍，消除恐惧心理。由于术后活动受限、治疗时间长、病情重复等，护士应向患者耐心解说并发症发生的因素及治疗办法，解释绝对卧床对治疗的重要作用，做好家眷的解释工作，获得家眷的配合，与家眷共同安慰患者，缓和其心理压力，让患者保持愉快的心情，协助患者树立战胜疾病的信心[5]。4.3控制血糖围手术期监测血糖水平，确保患者空腹血糖处在6.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖处在10.0mmol/L左右[3]。对药品控制不佳的患者，可按医嘱对患者采用皮下注射胰岛素辅助控制血糖，控制降糖速度，防止低血糖发生。加强饮食护理，指导患者进食低糖低脂饮食，控制主食摄入，可用五谷杂粮替代主食，多吃蔬菜[3]。4.4口腔护理患者由于术后鼻腔填塞纱条，由鼻腔呼吸改为用口腔呼吸，易造成口腔黏膜干燥、口唇干裂。因此，应嘱患者注意口腔清洁进食后用清水漱口，每日予以口腔护理2次，双唇涂保湿唇膏，口腔用湿纱布覆盖，以保持口腔湿润[9]。4.5营养支持加强健康宣传教育，激励患者少食多餐，予以高蛋白、高热量、高维生素饮食。胃肠道反映严重的患者，遵医嘱应用止吐、保护胃黏膜药品，同时加强静脉营养支持。患者长久卧床，保持大便畅通，必要时使用缓泻剂[1]。4.6脑脊液漏护理患者发生脑脊液漏，则需及时进行保守性治疗。遵照医嘱立刻使用有关的抗生素，并确保患者休息时处在绝对卧床状态，且普通需将床头适宜抬高，普通为15~30°[10]。重力作用下，脑组织会对漏孔处形成压闭，避免其进一步渗漏，因此有助于进行粘连修复。在此过程中，需时刻注意患者鼻腔内的清洁状况，严禁对鼻腔进行填塞，严禁从鼻腔吸痰、留置胃管等侵入性操作，以免损伤鼻腔，防止和避免由于脑脊液的逆流致使患者出现颅内感染。在此期间患者应当防止感冒，并保持大便的畅通，避免由于以上状况而出现过猛用力，使得颅内压增高，进而造成脑脊液漏病情加重。普通状况下，脑脊液漏患者在14~21d后即可自愈，对于通过14~21d保守性治疗后病情仍延续的患者，则需尽快尽早安排修补手术[10]。4.8腰椎引流管护理留置腰椎引流管是治疗脑脊液鼻漏和颅内感染的重要手段，可在短时间内减少颅内压，使脑组织移向颅底而封闭漏口，减少脑脊液漏出，还能够置换脑脊液，使用抗生素等，从而控制感染症状。在引流过程中要做好引流管的护理，1.对引流管妥善固定，将腰椎引流管末端通过专用接头外接无菌脑室外引流装置，从穿刺点处沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩部伸出挂在床头，这样既可避免引流管打折、受压，方便患者翻身，又可远离肛门而减少引发感染的机会。2.保持畅通，严格无菌操作，观察引流液的颜色、性质及量。腰椎引流装置悬挂高度普通高于零点（眼外眦与耳廓顶端连线中点）[8]10cm～15cm，引流高度由医生根据患者病情或颅内压等状况进行调节。腰椎引流的速度规定缓慢精确，普通引流量为200ml～300ml/24H，如引流量过多，应告知医生，需注意观察患者的神志及生命体征，以免过分引流引发出血及低颅压等[10]。3.在变化体位、外出检查、转运时，不仅要注意固定好引流管避免滑脱，还须关闭引流管避免逆流感染，以确保引流管的效能及安全。4.患者对胶布过敏，应观察患者背部敷贴周边皮肤有无红点、破损等状况，保持皮肤清洁，做好皮肤护理。5.普通置管时间为1周，最长不超出2周，随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中白细胞＜100×10^6/L，蛋白＜0.8g/L），颅内压减少，患者临床症状明显减轻时，普通状况良好，关闭引流管24h患者无不适感，方可考虑拔管[10]。拔管后继续严密观察患者的意识状况、瞳孔、生命体征，头痛性质以及穿刺点渗液状况。5．结论通过此病例，提示我们一定要警惕脑脊液漏和颅内感染的发生，关注患者病情，重视细节护理。垂体瘤术后脑脊液漏和颅内感染是术后常见并发症之一，影响了患者的康复进程，增加了住院时间。术后早期予以脑脊液漏患者留置腰椎引流管并做好护理，可有效增进脑脊液漏的治疗及恢复[11]。术后做好患者的生活护理如口腔、鼻腔的护理，营养支持，围手术期控制血糖等，可有效减少颅内感染的发生，也能有效增进颅内感染和脑脊液漏的治疗和恢复。另外，加强对患者及家眷的健康宣传教育，不仅能减少脑脊液漏和颅内感染危险因素，并且能缓和其紧张、焦虑情绪，以更加好的配合医护人员做好术后护理，从而减少医患纠纷的发生，增进患者早日康复。参考文献[1]杜盼盼.内镜下经鼻入路垂体腺瘤切除术患者术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