血管炎新分类

Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998血管炎新分类血管炎新分类的启示血管炎(vasculitis)是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特性的一组异质性疾病，可累及多个各样的血管，临床体现复杂多样且可交叉重叠。合理的分类体系，有助于指导血管炎的诊疗、病因和发病机制的分析以及治疗办法的选择。由于众多复杂的因素，造成血管炎的分类比较复杂和混乱，近年来先后出现了多个原则。现就“ChapelHill会议(CHCC)的血管炎分类原则”有关问题叙述以下。1血管炎分类的发展历史1952年Zeek首先提出血管炎的分类办法，将血管炎分为过敏性动脉炎、过敏性肉芽肿性动脉炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周边炎、颞动脉炎5类。这个分类法相称粗糙，许多常见的血管炎[如韦格纳肉芽肿病(WG)、大动脉炎等]并不涉及在内。之后随着对血管炎的进一步认识，不停有新的分类原则产生，如1964年的Alarc6n-Segovia分类原则，1975年的DeShazo分类原则，1978年的Fauci分类原则，1988年的Scott分类原则等。1990年ACR提出新的分类原则，对结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合征(CSS)、WG、超敏性血管炎、过敏性紫癜、颞动脉炎、大动脉炎7种明确的血管炎做出了定义。该分类原则较之以往有了很大的进步，对血管炎的定义更清晰、明确。但临床常见的、1948年即被提及的“显微镜下的动脉周围炎”（即显微镜下多血管炎）并未涉及在内。现在临床惯用的血管炎分类办法是1993年CHCC推荐，于1994年正式公布的分类原则(CHCC1994分类原则)，它按照受累血管的大小进行简朴分类，分为大血管炎、中血管炎和小血管炎，这一办法因便于分类和应用而在科研、临床工作中沿用数年。1994年Lie就CHCC叙述了不同意见，并提出了自己的分类原则，初次提出血管炎有原发性和继发性之分，并加入了中枢神经系统孤立性血管炎、伯格病（Burguer病）、科根综合征等，使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。上述各个分类原则都有各自的特点及优势，但最大的缺点在于有诸多明确的血管炎（如白塞病）并未被收入。更新分类办法是临床和实验室研究发展的必然趋势，由此，新版CHCC分类办法诞生，见表1。2CHCC血管炎分类原则大血管炎：涉及大动脉炎和巨细胞动脉炎(GCA)，是在全部类型的血管炎中唯一含有1A级循证医学证据的类型。重要累及大动脉，但也有一部分大血管炎患者以中小动脉受累为重要体现。两者均好发于女性，临床体现、甚至组织病理学体现有诸多相似性，往往难以分辨，最大的区别在于好发年纪：大动脉炎好发于年轻患者（年纪<50岁），GCA好发于中老年患者。已有学者提出这两者事实上是同一种疾病，但该观点争议较大，CHCC分类原则维持了原有的分类办法。中血管炎(MVV)：涉及结节性多动脉炎(PAN)和川崎病。普通来说，中血管炎的炎症反映较之大血管炎要更为激烈，病程更短，更易引发组织坏死。但PAN与小血管炎某些时候在临床上、甚至病理上均难以分辨。在CHCC原则中，明确指出PAN与ANCA不有关。即使ANCA在血管炎发病机制中所起的作用尚未完全清晰，但学界公认，ANCA是小血管炎的一种可靠的标志物，也是小血管炎与PAN一种最重要的鉴别点。川崎病在发病年纪及靶器官上有明显特点：几乎只发生于婴幼儿，常累及冠状动脉，与其它类型的血管炎不难分辨。小血管炎：CHCC分类原则根据血管壁上免疫复合物沉积的多寡将小血管炎分为ANCA有关性血管炎(AAV)和免疫复合物性小血管炎，两者的鉴别也重要以此为根据，但原则未提出明确的“多”“寡”的具体原则。根据ANCA的类型将AAV再细分为3类：MPO-ANCA有关性AAV、PR3-ANCA有关性AAV、ANCA阴性AAV。当某一患者有充足证据诊疗为AAV，但血清ANCA检测始终阴性时，则诊疗为ANCA阴性AAV，类似于血清阴性的SLE和血清阴性的RA。根据组织病理学特点将AAV分为显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)和单器官AAV，临床上普通也应用该分类法。需要注意的几点是：①一部分GPA/EGPA患者病变仅局限于呼吸系统，无其它器官、系统受累的根据，但其临床及病理学体现与GPA/EGPA累及呼吸道的患者完全一致，因此普通将这部分患者归为GPA/EGPA，而非单器官性血管炎(SOV)（特别当ANCA阳性时更支持此观点）；②EGPA的血管外表现往往为非肉芽肿性；③ANCA阳性的EGPA患者肾损害发生率高。CHCC分类原则中的免疫复合物性小血管炎普通指原发性，涉及抗肾小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎、低补体血症性荨麻疹性血管炎(HUV)。从广义上讲，免疫复合物性小血管炎涉及的范畴相称广泛，许多与系统性疾病有关的血管炎、与可能病因有关的血管炎均以免疫复合物在血管壁沉积为特性（如狼疮性血管炎、类风湿性血管炎等），但在该原则中将它们归为其它对应的类别。变异性血管炎(VVV)：为CHCC分类原则新增内容，也是新原则较CHCC1994原则最重要的变化之一。涉及白塞病和科根综合征(CS)，以全层血管炎为重要特性，任何大小（大、中、小）及任何种类的血管（动脉、静脉、毛细血管）均可累及。白塞病的本质为血管炎早已为学术界公认，其临床及组织病理学、病理生理学特点与大、中、小血管炎均不相似，CHCC1994分类原则中并未将其列入，有关文献普通也将其单列，作为一种特殊类型的血管炎，本次CHCC分类原则将其列入，使原则更为完善、合理。科根综合征为罕见病，发病率极低，以眼前节及内耳血管炎为特性，大部分也以此为首发体现，角膜基质炎为最重要、最含有鉴别意义的临床体现。早期曾认为其病变局限于眼、耳，而后的研究逐步发现全身多个血管，均可累及，因此CHCC原则将其列为变异性血管炎。SOV：亦为CHCC分类原则新增内容。血管炎病变局限在某一器官或系统，可发展为系统性血管炎。需要注意的是，诊疗SOV必须除外为系统性血管炎累及该器官／系统所致病变。临床上系统性血管炎仅累及一种器官／系统的病例并不少见，如MPA仅累及肾脏、GPA/EGPA仅累及呼吸道、白塞病仅累及中枢神经系统等，若诊疗某一系统性血管炎根据充足，且该器官／系统病变符合这一系统性血管炎特点，则应诊疗为系统性血管炎，而非SOV。因AVV、中血管炎、VVV缺少特异性血清标志物，且往往很难获得含有诊疗意义的病理学成果，有时在临床中与SOV难以分辨。与系统性疾病有关的血管炎、与可能的病因有关的血管炎：与上述5种类型的血管炎不同，该两者为继发性血管炎，与某个或某些因素有关，可能有关的因素非常广泛，如CTD、肿瘤、感染性疾病、淋巴细胞增殖性疾病、骨髓异常增生综合征、IgG4有关性疾病、某些药品等。两者之间的界限比较含糊，区别仅在于与系统性疾病有关的血管炎与其原发病的关系基本已明确并得到公认，而与可能的病因有关的血管炎与其原发因素之间的关系尚不能拟定。3新原则的进步与局限性总而言之，CHCC原则较之CHCC1994原则有三大重要变化：①除大血管炎、中血管炎、小血管炎以外，增加了变异性血管炎、单器官性血管炎、与系统性疾病有关的血管炎及与可能的病因有关的血管炎四大类；②根据ACR、美国肾脏病学会(ASN)和EULAR3个学术机构的共同建议，将某些以人名命名的疾病改名为基于疾病特点或病因的命名，WG改名为肉芽肿性多血管炎(GPA)，CSS改名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。另外，将过敏性紫癜改名为IgA性血管炎，也是基于类似因素；③将小血管炎细分为两大类：ANCA有关性血管炎和免疫复合物性小血管炎，叙述了两者之间在疾病特点、本质、病因等方面的异同点。另外对于某些疾病的具体分类也有所调节，如原SVV中的皮肤白细胞破碎性血管炎归入了SOV中，新加入了HUV。新原则较之CHCC1994原则的进步是明显的，重要体现在下列几个方面：①对ANCA的认识明显更为进一步，ANCA作为现在发现的唯一对血管炎含有诊疗意义的血清学标志物，在原则中被置于空前重要的地位。如临床体现相似的PAN与AAV，ANCA阳性与否往往是及其重要的，甚至是唯一的鉴别点。②分类更为完整、合理，增加了上述四大类血管炎，在临床工作中的参考价值和指导意义明显提高。如白塞病作为一种重要类型的血管炎终于加入分类原则中；原标准不完善时，许多SOV、继发性血管炎往往在对应专科诊治，新原则的出现为风湿免疫科医师参加这些血管炎的诊治提供了充足的理论根据。③对某些疾病命名的更改体现了一种新的趋势，以往一部分血管炎以首先发现、首先报道的学者名字命名，随着对疾病本质的理解的进一步，使用能反映疾病病因、特点、本质的名称更为合理。CHCC原则中，WG和CSS已经改名，但大动脉炎、川崎病、白塞病未提出恰当的名称取代原有的命名，仍维持原有人名命名，但将来改名应当是必然的趋势。固然，新原则也非尽善尽美，也有某些不尽完善的地方，有改善空间：①某些类型的血管炎之间有交叉、重叠，或虽有比较清晰的定义，但临床上难以操作。如与系统性疾病有关的血管炎和与可能病因有关的血管炎，两者的定义较为含糊，也未提出明确的鉴别办法；SOV与仅累及单一器官的系统性血管炎，定义中的鉴别点仅提及与否有明确的根据诊疗系统性血管炎，但临床工作中两者往往难以分辨。②临床工作中并不少见的某些血管炎仍未列入分类原则中，如累及眼、耳、鼻、咽喉的非肉芽肿性小血管炎，在临床上时常碰到，但无法归入上述任一分类中。疾病的命名、定义、分类和诊疗原则，其目的是将临床体现、病因、病理、发病机制