默沙东哮喘培训课件

支气管哮喘天河妇幼林舜娜2021-03-15内容哮喘的定义哮喘的流行病学哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断哮喘的治疗一、定义支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反响性喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症病症反复发作常在夜间和(或)清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解

哮喘的特点

哮喘是一种常见的，慢性的，终身疾病，通常开始于生命的早期。有40%-70%的儿童会将哮喘带入成年。对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以预防一、流行病学流行病学哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。新几内亚0%世界范围内约有10%的儿童和6%的成人患病，总患病率为7.2%，约3亿哮喘患者中国2-4%澳大利亚是哮喘发病率最高的国家,为30%美国13%英国15%新加坡5%流行病学特点全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率为7.2%，中国患病率为2~4%儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始，80%的病人已在5岁前开展出病症12岁后，哮喘的患病率下降到6%左右在许多研究中已说明，在生命的后阶段出现第二个哮喘顶峰期，包括在英国威尔士一个研究中发现6.5%的70岁以上的人患有哮喘或有哮喘史哮喘流行上升趋势的关键因素之一是变应原暴露增加空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行的根本原因父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素富裕程度和饮食状况人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人群在增多HolgateST.Nature1999,402:2-4AgabitiN.Epidemiology1999,14:862-870GodfreyKM,etal.ExpAllergy1994,24:641-648哮喘流行病学变化原因分析二、病因、发病机制

病因呼吸系统解剖发病机制气道重塑

病因

引起哮喘发作的诱因过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气天气变化，冷空气二氧化硫食物，添加剂，药物过敏原发作诱因Aspirin呼吸系统结构与功能人体呼吸道的结构及功能发病机制支气管收缩水肿粘液分泌增加哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道狭窄，水肿，并产生很多粘液。因此，空气进出肺部受到阻碍，就会产生呼吸困难、咳嗽、咳痰等病症。哮喘病症产生的原因哮喘病症产生的原因气道炎症气道高反响性哮喘病症过敏原病毒空气污染触发因素过敏原运动冷空气SO2粉尘GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的本质—气道炎症

此“炎〞非彼“炎〞Inflammation

非特异性变态反响炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主气道炎症气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理根底气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是病症和气道高反响性的根底哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘炎症的化学介质

来源

介质

作用

肥大细胞、 白三烯

支气管收缩、血管扩张、粘液分嗜酸性细胞 泌血管通透性增加、嗜酸性细胞 聚集吞噬细胞趋化肥大细胞 组胺 支气管收缩、血管扩张 血管通透性增加肥大细胞 激肽 血管扩张、血管通透性增加、吞 噬细胞和中性粒细胞的趋化肥大细胞 前列腺素 增强组胺和激肽的作用肥大细胞 血栓素A2 支气管收缩大部分炎症细胞血小板激活因子 嗜酸性细胞和中性粒细胞的募集包括肥大细胞和(PAF) 和活化，支气管收缩嗜酸性细胞

TH2细胞

细胞因子 促进炎症细胞生长、移动和活化 白三烯受体在炎症细胞的表达单核细胞

肺巨噬细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞FigueroaDJ,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:226–233GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯是重要的炎症介质在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达

白三烯的生物学作用

HayDWP.Chest1997;111:35S-45S气道平滑肌炎症细胞

(如肥大细胞,

嗜酸粒细胞)气道上皮感觉神经

(C-纤维)半胱氨酰白三烯水肿血管粘液分泌增加降低粘液转运嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白,

损伤上皮细胞收缩

和增生白三烯在气道炎症中扮演重要角色嗜酸细胞聚集气道壁肿胀支气管收缩粘液分泌增加白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯

CysLTs细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703

半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成哮喘不一定都可逆局部哮喘患者肺功能进行性恶化－气道重塑：气道持续性损伤和结构改变气道重塑存在于几乎所有气道气道壁增厚上皮细胞损伤上皮下纤维化小气道改变血管改变

气道重塑

AirwayRemodelling

反复急性炎症慢性炎症嗜酸性粒细胞病症抗炎治疗敏感暂时的肌纤维母细胞气道重塑功能改变/障碍抗炎治疗无效可治疗转折疾病进展三、哮喘的诊断

诊断步骤1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因3.临床分级诊断病史病症，体征肺功能测定：最大呼气峰流量〔PEF〕第1秒用力呼气量〔FEV1〕哮喘最常见的病症1.GlobalInitiativeForAsthmaManagementandPrevention(Revised2006).7.KempJP,KempJA.ManagementofasthmainChildren.AmFamPhysician2001;63:1341-1354.咳嗽喘息胸闷呼吸困难儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准〔1〕：具备典型病症者具备典型的临床病症或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准〔2〕：无典型病症者临床表现不典型者〔无明显喘息或体征〕：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效β2受体冲动剂后15min第一秒用力呼气量增加≥12％抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20％5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息病症一般持续至学龄期，局部患儿在12岁时仍然有病症无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘病症常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回忆性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80％以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，那么建议开始哮喘标准治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘标准治疗主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估学龄前喘息儿童大局部预后良好，其哮喘样病症随年龄增长可能自然缓解，必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据〔1～4项为诊断根本条件〕：咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反响性对于FEV1<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性过敏状态检测气道无创炎症指标检测有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息疑心哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最正确哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平哮喘的临床分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种病症其发作持续时间及程度各异慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作缓解期经治疗或未经治疗病症、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平四、哮喘的治疗治疗的目标到达并维持病症的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作防止因哮喘药物治疗导致的不良反响预防哮喘导致的死亡治疗AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.防止过敏原药物治疗免疫治疗教育防止过敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.过敏原皮试，确定过敏原防止主动、被动吸烟均衡饮食，防止过度肥胖无需停止运动缓解剂药物治疗控制剂症状控制炎症控制短效2受体冲动剂〔SABA〕短效茶碱全身性糖皮质激素控制剂症状控制炎症控制吸入性糖皮质激素白三烯调节剂脱颗粒抑制剂缓释茶碱长效2受体冲动剂〔LABA〕炎症气道高反响性气流受限，病症控制剂缓解剂治疗儿童哮喘的常用药物糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体冲动剂〔LABA〕缓释茶碱抗IgE抗体有效治疗哮喘控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解病症速效吸入β2受体冲动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体冲动剂+用药方法吸入给药口服用药肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>7岁缓慢地深吸气(30L/min或3~5s)随后屏气10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电的影响，<4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案

哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平2受体冲动剂的分类起效时间作用维持时间短效（SABA）4~6h长效（LABA）≥12h

速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特罗

丙卡特罗福莫特罗慢效3~4h

沙美特罗黄嘌呤类药物作用机制：抑制过敏原早期和晚期反响。作为支气管舒张剂，黄嘌呤类药物通常比2冲动剂作用弱。

常见：茶碱/氨茶碱副作用：明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头痛，过量引起严重的不良反响，如惊厥，心动过速，甚至死亡。许多药物影响茶碱在体内的去除，需作血药浓度的监测以调整剂量。病症肺功能受损气道炎症气道重建哮喘发病金字塔病症---冰山一角哮喘未能控制，关键是气道炎症控制不彻底气道高反响控制药物：吸入糖皮质激素〔ICS〕目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,主要作用机制:1.抗炎2.抗过敏3.抗渗漏4.松弛气道平滑肌5.降低气道高反响性

儿童常用ICS的估计等效每日剂量药物种类低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）>5岁≤5岁>5岁≤5岁>5岁≤5岁丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400>1000>400布地奈德200~600100~200~1000~400>1000>400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500>500>500布地奈德雾化悬液250~500~1000>1000控制药物：吸入糖皮质激素〔ICS〕ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘病症、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反响性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率吸入皮质激素的副作用全身性副作用：大剂量ICS可产生全身副作用肾上腺皮质功能不全对儿童生长的影响对骨骼的影响局部副作用声音嘶哑，咽喉部不适口腔真菌感染：发生率约5％

每天吸入糖皮质激素的剂量:1444µg933µgPavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-190902468101214对照组所有哮喘患者持续哮喘患者哮喘急性发作48小时内P<0.02*P<0.05*P<0.02**与正常对照组比较即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯浓度〔pg/ml)白三烯调节剂

作为哮喘控制药物，具有突出的地位白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂具有轻度扩张支气管、缓解病症、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂〔LTRA，国内主要用药〕和白三烯合成酶〔5-脂氧化酶〕抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可局部用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效有证据说明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作孟鲁司特拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合，从而对抗其炎症，改善