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PAGE“国酒茅台·国之栋梁——2015希望工程圆梦行动大型公益助学活动”助学金申请表姓名性别姓名汉语拼音民族出生日期年月日籍贯省(区、市)县(市、旗)身份证号码（附身份证复印件）高中就读学校科别（文、理）高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)年级排第名准考证号高考成绩录取院校（录取通知书复印件）院、系专业联系电话QQ（必填）家长姓名父亲姓名：联系电话：母亲姓名：联系电话：家庭详细地址邮政编码受助生个人银行账户资料户名(申请学生本人的真实姓名)开户行名中国农业银行分行支行分理处（储蓄所）账(卡)号申请理由(由学生本人填写100字以内的申请理由，可另附页。并附以家庭困难情况证明)学生签名：团市委审核意见负责人签字(公章)：联系电话：年月日省级青基会终审意见负责人签字：(公章)年月日附件4：“国酒茅台·国之栋梁——2015希望工程圆梦行动大型公益助学活动”受助学生抽样调查表年月日姓名性别年龄民族家庭住址邮编电话家庭基本情况受助学生情况（学校意见）班主任签字：年月日抽样记录及意见与申请表所填写内容是否一致：是□否□是否存在问题：是□否□抽样意见：抽样人签字：年月日县级希望工程实施机构（团县委）或学校处理意见负责人签字：（公章）年月日附件5：“国酒茅台·国之栋梁——2015希望工程圆梦行动大型公益活动”受助生汇总表机构（盖章）：序号姓名性别民族高考分数录取院校家庭详细地址联系方式开户名开户行详细信息开户行帐号联系电话线上联系方式（如QQ、邮箱等）12345

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