看指南学心衰课件

学习指南浅谈治疗2021年中国心衰治疗指南学习笔记徐州中心医院张毅刚心衰概述定义：心力衰竭〔简满意衰〕是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力〔活动耐量受限〕，以及液体潴留〔肺淤血和外周水肿〕。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一心衰概述流行病学调查：据我国局部地区42家医院，对10714例心衰住院病例回忆性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列那么下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭〔59%〕、心律失常〔13%〕和猝死〔13%〕。20世纪70年代以前解剖学阶段认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代血液动力学阶段显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄类正性肌力药物20世纪90年代至今神经体液阶段认识到心衰时交感神经和RAAS系统的作用心衰的本质是心肌重构，由于神经内分泌的长期过度激活治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.对心力衰竭的认识，人类至少经历了三个阶段慢性心衰观念的演变

心衰药物治疗的进展NEnglJMed2003;348:2007-18现有常规治疗以抑制神经内分泌过度激活为主,是慢性心衰治疗的基石洋地黄起始用于CHF治疗β受体阻滞剂(ACEI)被证实可用于CHF治疗口服利尿剂开始用于CHFARB醛固酮拮抗剂可用于CHF平台期20世纪50年代20世纪70年代

20世纪90年代21世纪初200年前近30年心衰死亡率降低50-80%β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ACEIARB根据SOLVD-Treatment,CHARM-Alternative,COPERNICUS,MERIT-HF,CIBISII,RALES和EMPHASIS-HF的结果10%20%30%40%0%死亡率降低%缓解病症的药物利尿剂在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为根底治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成局部，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。利尿剂如利尿剂用量缺乏造成液体潴留，会降低对ACEI的反响，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂那么会导致血容量缺乏，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的根底。适应证:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类，C级)利尿剂利尿剂制剂的选择:常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。新型利尿剂托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关病症，且无明显短期和长期不良反响。EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体质量，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb类，B级)。建议剂量为开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。急性失代偿中不可或缺中度和重度心衰的长期治疗中不可或缺对症疗法无已证实的预后获益证据利尿剂血管扩张药物主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据说明血管扩张剂可改善预后。药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张药物

此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的患者通常可平安使用;收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用;收缩压<90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。血管扩张药物硝酸酯类药物(IIa类，B级):在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝普钠(IIb类，B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。新药:血管扩张药物重组人脑利钠肽(IIa类，B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用。还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC,PROACTION以及国内的一项II期临床研究说明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰[108-109]。ASCEND-HF研究说明[110]，该药在急性心衰患者中应用平安，但不改善预后。正性肌力药物〔强心药〕应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如伴病症性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的病症，保证重要脏器血液供给。正性肌力药物〔强心药〕药物种类和用法:多巴胺(IIa类，C级):小剂量(<3μg·kg-1·min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量(>5μg·kg-1·min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。正性肌力药物〔强心药〕洋地黄类药物〔地高辛〕：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。对死亡率的影响为中性。适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB),β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有病症的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(IIa类，B级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。DIG试验：地高辛是唯一的

不增加心衰死亡率的正性变力性药AdamsKFJr,etal.JAmCollCardiol.

1997;30(1):42-8.正性肌力药物〔强心药〕多巴酚丁胺(IIa类，C级)短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解病症。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20μg·kg-1·min-1静脉滴注。常见不良反响有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。正性肌力药物〔强心药〕磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):米力农：首剂25-75μg/kg静脉注射(>10min)，继以0.375-0.750μg·kg-1·min-1静脉滴注。常见不良反响有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究说明米力农可能增加不良反响事件和病死率。PROMISE研究：磷酸二酯酶抑制剂

米力农口服制剂显著增加心衰患者死亡率1991年发表于?NEJM?的PROMISE研究评估了米力农对慢性心衰患者长期预后的影响，1088例NYHA心功能III~IV级慢性心衰患者随机接受了米力农或抚慰剂治疗，随访6个月。结果显示，米力农组患者血流动力学参数改善，但死亡率较抚慰剂组增高28%。Packer

M,

etal.NEnglJMed.

1991;325(21):1468-75.新型正性肌力药物〔强心药〕左西孟旦(IIa类，B级):一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床病症、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。注意血压。正性肌力药物〔强心药〕本卷须知:心衰患者应用此类药需全面权衡:①是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现;②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时那么应尽快停用;③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反响作调整，强调个体化治疗;④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反响，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕;⑤用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况;⑥血压正常又无器官和组织灌注缺乏的急性心衰患者不宜使用。改善预后的药物黄金三角、基石用药Ach:乙酰胆碱;CN:中枢神经系统;E:肾上腺素;NE:去甲肾上腺素FlorasJC.JAmCollCardiol.2021;54(5):375-85.交感神经激活与心衰的发生开展关系密切心功能障碍导致RAAS激活…RAAS抑制是治疗心衰的一种有效策略…持续过度激活对已变弱的心脏造成了进一步的压力，形成一个恶性循环ZamanMA,etal.NatRevDrugDiscov.2002;1:621–36SchrierRW.AbrahamWT.NEnglJMed.1999;341:577–85BrewsterUC,etal.AmJMedSci.2003;326:15–24SchmeiderRE.AmJHypertens.2005;18(5Pt1):720–30McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.2021;33(14):1787-1847.ACE:血管紧张素转化酶;ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;Ang:血管紧张素;MRA:醛固酮受体拮抗剂;RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮受体系统RAAS的持续过度激活对心衰产生不利影响RAS和交感神经系统过度兴奋神经内分泌和细胞因子激活长期、慢性激活因此，阻断神经内分泌〔主要为RAAS和交感〕过度激活是防治心衰的关键促进重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环短期增加循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用RAAS和交感谢活在心衰开展中起重要作用初始的心肌损伤心功能失代偿，导致心力衰竭发生高血压等危险因素

1.McMurrayJJ.NEnglJMed.2021;362:228–382.FrancisGS,etal.AnnInternMed.1984;101:370–73.KrumA,AbrahamWT.Lancet.2021;373:941–55死亡和并发症:

心律失常、泵衰竭心衰症状:

呼吸困难、水肿、乏力心室重塑左室功能进行性降低血流动力学改变液体潴留RAAS和交感神经系统过度激活心肌细胞的损伤引起心脏的大小、形状和功能的改变血管收缩、纤维化、细胞凋亡、心肌肥大增生RAAS和交感神经系统过度激活

是心衰病理生理中的关键一环

ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。ACEI适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。禁忌证:曾发生致命性不良反响如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾>5.5mmol/L，伴病症性低血压(收缩压<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。ACEIACEI应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至到达目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到适宜剂量应终生维持使用，防止突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。不良反响:常见有两类:(l)与血管紧张素II〔AngII〕抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。临床研究一致证实

ACEI可降低心衰死亡和住院风险研究年份患者例数研究周期主要结果CONSENSUS1987253188天依那普利组6个月死亡风险降低40%，总体死亡风险降低27%SOLVD治疗研究1991256941.4月依那普利组死亡风险降低16%，住院风险降低26%SOLVD预防研究1992422837.4月依那普利组降低死亡或因心衰住院风险20%Overview19957105至少8周ACEI组心衰患者总体死亡风险降低23%，因心力衰竭住院或死亡风险降低35%ATLAS1999316445.7个月高剂量赖诺普利组(32.5-35mg/d)较低剂量赖诺普利组(2.5-5mg/d)显著降低心衰总死亡和住院联合终点风险12%TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316

(23):1429–1435.TheSOLVDinvestigators.NEnglJMed.1991;325(5):293-302TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1992;327(10):685-91.GargR,etal.JAMA.1995,273(18):1450-1456.PackerM,etal.Circulation.1999;100(23):2312-2318ARBARB可阻断AngII与AngII的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生开展中起作用。ARB还可能通过加强AngII与AngII的2型受体结合发挥有益效应。ARB既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITEII，OPTIMAL,CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量(150mg)降低住院危险性的作用优于小剂量(50mg)。临床试验说明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB那么不能。ARB适应证:根本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有病症心衰患者(IIb类，A级)。应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。本卷须知:与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1-2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反响(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。ARBβ受体阻滞剂由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。研究说明，长期应用(>3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应〞。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%-44%。β受体阻滞剂适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无病症心衰患者，无论有无MI，均可应用。有病症或曾经有病症的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反响性呼吸道疾病患者禁用。

β受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗心衰要到达目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8(表5)，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为防止这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。β受体阻滞剂β受体阻滞剂不良反响:应用早期如出现某些不严重的不良反响一般不需停药，可延迟加量直至不良反响消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。β受体阻滞剂低血压:一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无病症，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的病症，那么应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，那么无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min，或伴有眩晕等病症，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。研究年份患者例数研究周期主要结果CIBIS-II199926471.3年比索洛尔组全因死亡风险降低34%，猝死风险降低44%MERIT-HF199939911年琥珀酸美托洛尔组死亡风险降低34%，猝死风险降低41%COPERNICUS2002228910.4个月卡维地洛组死亡或因心血管原因住院风险降低27%；死亡或因心衰住院风险降低31%SENIORS2005212821个月奈比洛尔组全因死亡或因心血管原因住院风险14%Lancet.1999;353(9146):9-13.Lancet.1999;353(9169):2001-7.PackerM,etal.Circulation.2002;106(17):2194-9.FlatherMD,etal.EurHeartJ.2005Feb;26(3):215-25.众多研究一致证实

β受体阻滞剂可降低心衰死亡和住院风险醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngII的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象〞。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。醛固酮受体拮抗剂PALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚说明NYHAII级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。醛固酮受体拮抗剂适应证:LVEF≤35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有病症的患者(I类，A级)AMI后、LVEF≤40%，有心衰病症或既往有糖尿病史者(I类，B级)。应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5mg，l次/d，目标剂量25-50mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。本卷须知:血钾>5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。防止使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反响少见。醛固酮拮抗剂螺内酯，

降低心衰患者的全因死亡率30%一项纳入1663例患者、15个国家、195个研究中心的研究，入选标准为NYHAIII或

IV级的CHF病史，EF≤35%患者，随机双盲分成抚慰剂组(841例)和螺内酯组(822例)，主要终点是全因死亡率，中位随访时间1年小剂量螺内酯降低心衰患者的全因死亡率30%(P<0.001)螺内酯组患者因CHF住院的患者人数减少30%(P<0.001)因CHF死亡和住院的联合终点减少32%(P<0.001)新药物的出现与获益TxVADCRTICDβ受体阻滞剂MRAACEi/ARB地高辛伊伐布雷定H-ISDNCABGMcMurrayetal.EurHeartJ2021;33:1787–1847ACEi,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;CABG,冠状动脉搭桥手术;CRT,心脏再同步化治疗;H-ISDN,肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯;ICD,置入式心脏转复除颤器;MRA,醛固酮受体拮抗剂;VAD,心室辅助装置目前，HFrEF的治疗方案以“金三角〞为根底，

辅以其他治疗药物和器械装置ACEI*β受体阻滞剂*MRA*ARB*(4.5%ARR平均随访41.4个月)SOLVD研究1,2(5.5%ARR平均随访1.3年)CIBIS-II研究3(11.0%ARR平均随访24个月)RALES研究4(3.0%ARR中位随访33.7个月)CHARM-Alternative研究516%34%30%17%相对死亡风险降低值(vs抚慰剂)在引入新的治疗后，慢性HF的生存率有所提高1但死亡率仍处于高水平——约50%的患者在诊断后5年内死亡6–8*基于研究当时的标准治疗(但在CHARM-Alternative中排除了背景ACEI治疗)。各项试验之间的患者人群是不同的，故而不能将相对风险降低进行直接比较。SOLVD(左心室功能不全研究)、CIBIS-II(心功能不全Bisoprolol研究II)和RALES(随机螺内酯评价研究)纳入了LVEF≤35%的慢性心衰患者。CHARM-Alternative(坎地沙坦治疗心力衰竭：降低病死率和发病率评价)纳入了LVEF≤40%的慢性心衰患者ARR:绝对风险降低值；ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；ARB:血管紧张素受体拮抗剂；MRA:醛固酮受体拮抗剂1.McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.2021;33(14):1787-1847;2.SOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302;3.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13;4.PittB,etal.NEnglJMed.1999;341:709-17;5.GrangerCB,etal.Lancet.2003;362:772–6;6.GoAS,etal.Circulation.2021;129:e28-e2927;7.Yancyetal.Circulation.2021;128:e240–327;8.LevyD,etal.NEnglJMed.2002;347:1397–402.然而，即使引入有助于提高生存率的新的治疗，

HFrEF患者的死亡率仍很高心衰患者经RASI+BB治疗后，

1年死亡风险仍超过20%英国国家心血管预后研究所(NICOR)心衰审计报告20212021年3月至2021年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查06012018024030036010090807060RASI+β受体阻滞剂RAS抑制剂（RASI）未经药物治疗英国心血管预后研究所心衰审计报告2021药物治疗近期症状远期预后β受体阻滞剂心率

心肌收缩力心衰患者的近期病症与远期预后

是否可以兼顾？地高辛

心肌收缩力

/?伊伐布雷定器质性改变持续心率增快

导致心衰病症加重及远期预后不良心率增快功能性改变心肌收缩力下降左室后负荷增加肺淤血加重心肌耗氧增加心肌供血减少能量代谢异常心肌细胞肥大凋亡心肌重构心衰恶化ReilJC,BöhmM.CurrOpinCardiol.2021May;28(3):326-31.心衰病症加重呼吸困难乏力/水肿BNP升高LVEF下降运动耐量下降心衰预后不良心脏扩大心律失常再入院死亡心悸病理生理机制临床表现伊伐布雷定该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。伊伐布雷定

选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关闭抑制f通道伊伐布雷定单纯减慢心率Na+K+窦房结细胞伊伐布雷定降低窦房结4期

动作电位自发除极曲线的斜率开放BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42IfIca,LIKIca,T伊伐布雷定晚近的SHIFT研究纳入6588例NYHAII-IV级、窦性心律)70次/min,LVEF≤35%的心衰患者，根底治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5mg、2次/d)较抚慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。伊伐布雷定适应证:适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已到达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有病症(NYHAII-IV级)，可加用伊伐布雷定(IIa类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有病症患者，也可使用伊伐布雷定(IIb类，C级)。应用方法:起始剂量2.5mg、2次/d,根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反响:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反响等，均少见。HidalgoFranciscoJ.,etal.InternationalJournalofCardiology,2021;217:7-11.n=71，前瞻性随机对照研究，急性心衰患者入院24-48小时病情稳定后，HR≥70bpm，窦性心律，EF<40%，随机分为BB常规使用组和BB+伊伐布雷定联合治疗组。显著提高左室射血分数显著降低血BNP水平出院前联合伊伐布雷定

显著改善易损期心衰患者心功能长期应用伊伐布雷定

显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险n=225，慢性心力衰竭，HR≥75bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗根底上，随机分为抚慰剂及伊伐布雷定两组，平均随访15.9个月ChineseJournalofCardiology.202145(3),190-197.44%伊伐布雷定联合β受体阻滞剂优化心衰治疗β受体阻滞剂伊伐布雷定舒张期延长时间增加每搏输出量心肌收缩力血压影响心脏传导能力

2021ESC及ACC指南

对If通道抑制剂的推荐If通道抑制剂经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA(或ARB）治疗后，患者仍有症状，LVEF≤35%，窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。ⅡaB对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的症状性心衰患者，LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI(或ARB）和MRA(或ARB）治疗。ⅡaCLCZ696-沙库巴曲/缬沙坦(诺欣妥〕利钠肽系统(NPS)ANPBNPCNP扩张血管、尿钠排泄和利尿5抑制肾素的分泌6和醛固酮的产生7减少心血管重构、细胞凋亡、心室肥厚和纤维化7-10增强心肌舒张扩张血管刺激长骨生长8,11,121988年在猪脑中被发现3，后续被证实也存在于心房和心室H2NHOOC-1990年发现于中枢神经系统4，亦被证实存在于血管内皮细胞H2NHOOC-1956年发现于心房1，随后deBold等人2将其命名H2NHOOC-KISCHB.ExpMedSurg.1956;14(2-3):99-112.DeBoldAJ,etal.JHistochemCytochem1978;26(12)1094-102SudohT,etal.Nature.1988;332(6159)78-81SudohT,MinaminoN.BiochemBiophysResCommun.1990;168(2)863-70LevinER,etal.NEngJMed1998;339(5)321-8BurnettJCJr,etal.AmJPhysiol.1984;247(5Pt2)F863-6AtarashiK,JClinInvest.1985;76(5)1807-11MangiaficoS,etal.EurHeartJ.2021;34:886-93cMcKiePM,etal.Hypertension.2021;56(6)1152-9NakagawaH,etal.CircHeartFail.2021;7(5)814-21KuhnM.BasicResCardiol.2004;99(2)76-82StingoAJ,etal.AmJPhysiol.1992;262(1Pt2)H308-12利钠肽系统的发现ANP=心房利钠肽；BNP=B型利钠肽；CNP=C型利钠肽↓交感神经活性2↓血管加压素2↓盐摄入和饮水2↑Na+/H2O流失2↓醛固酮分泌2↓肾素2血管舒张2,3,4↓体循环血管阻力4↓肺动脉压4↓肺毛细血管楔压4↓右房压41.MangiaficoS,etal.EurHeartJ.2021;34:886–893;2.LevinER,etal.NEnglJMed.1998;339:321–8;3.LumsdenNG,etal.CurrPharmDes.2021;16:4080–8;4.LangenickelH.DoleWP.DrugDiscoveryToday:TherStrateg.2021;9:e131–e135.5.GardnerDG,etal.Hypertension.2007;49:419–26;6.TokudomeT,etal.Circulation.2021;117;2329–39;7.HorioT,etal.Hypertension2000;35:19–24;8.D'SouzaSP,etal.PharmacolTher.2004;101:113–29;9.CaoL.GardnerDG.Hypertension.1995;25:227–34心脏是一个内分泌器官，它分泌A和B型利钠肽进入血液循环，作用于血肾脏、肾上腺、大脑等，这些肽保护心脏免于容量和压力负荷↓心肌肥大2,5–7↓心肌纤维细胞增殖4,8,9利钠肽对心脏、血管和肾脏有潜在保护脑啡肽酶抑制剂(NEPi)单药对心衰治疗无效1.ClelandJG,SwedbergK.Lancet.1998May30;351(9116)1657-82.O'ConnellJE,etal.JHypertens.1992;10(3)271-73.CrudenNL,etal