2023年0513中国石化股份有限公司上海高桥分公司化工二部“513”中毒和窒息死亡事故调查报告

2023051320230513股份上海高桥分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故调查报告股份上海高桥分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故调查报告2〔493〕和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的假设干规定》〔沪府发〔2023〕12〕，市安全监管局会同市监任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查状况报告如下：一、根本状况〔一〕事故相关单位状况〔以下简称高桥分公司〕，负责人：侯晓明，营业场3000〔以下简称高东公司〕，法定代表人：徐侠，住宅：浦程施工总承包等。〔二〕其他状况2023将其中的零星检修工作以合同形式交由高东公司实施。二、事故状况〔一〕事故背景状况ME721-A20234定的《10/2023511830进展洗精馏塔和消缺工作。ME721-A是2#ME721-A人孔开设状况苯酚装置操作师陆士廷、苯酚丙酮工艺副主任师潘丽芳等人经商量后打算，512催化剂供给商上海东化环境股份派员来现场，通过设备人孔，观看催化剂状态。55〔202347837〕，ME721512〔编号0426938〕，带着的要求，搭设脚手架。氮气阀门状况DCS场确认现场阀门关闭状况。5122303DCSI-19氮气电磁阀门自动翻开。其他状况5121030ME721-A2#苯酚丙酮装置检修理工作；13时左右离开前，通过将去除钠盐的工作告知了潘丽芳。潘丽15〔二〕事故发生经过513830〔作业内容为“ME721〔ME721-A〕2#苯酚丙酮装置当班班长周赟在未到现场确认的状况下，在危害识别及安全措施栏打钩后签名并签发了工作票。叫超群到现场，并与其进展交接后离开。845ME721-A入反响器内。〔三〕救援经过120”。四周的高桥分公司员工分别到五层平台、三层平台及掌握室呼救。ME721-A现场人员马上对超群、笪久平进展抢救。85810301110超群经抢救无效死亡。5171040三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失〔一〕事故伤亡状况死者，笪久平，男，48〔二〕直接经济损失四、现场勘查状况和鉴定状况〔一〕现场勘查状况苯酚丙酮装置三层平台氧化尾气催化反响器〔设ME721-A〕。出气630mm4mm2600mm。3.2300mm。其中一个人孔处于被翻开状态，人孔塞被放置在设备顶部。另一个人孔处于关闭状态。催化反响器内底部留有白色钠盐，边上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品。现场抢救人员进入罐体后，觉察超群、笪久平两人着装完好，超群叠压在笪久平身上。〔二〕鉴定状况引起超群直接死亡的缘由为氮气窒息。吸心跳骤停。2023519〔2023172〕鉴定意见为：超群符合吸入高浓度氮气及低氧环境下致窒息死亡。62〔2023〕182〕鉴定意见：笪久平符合吸入高浓度氮气及低氧环境下致窒息死亡。〔三〕综合分析意见后窒息，超群在施救过程中窒息。五、事故发生缘由和事故性质〔一〕直接缘由在场人员在未实行相应防护措施的状况下，盲目施救导致事故扩大。〔二〕间接缘由规章制度执行不力发翻开后，未将此信息进展记录并传递到下一班次。停工方案制定及审核不完善作人员对于人孔作业状况不了解。风险辨识工作落实不到位DCSI-19安全生产责任催促落实不力全操作规程。〔三〕其它缘由联锁装置的设定存在安全隐患。〔四〕事故性质一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及处理建议〔一〕对事故责任者的认定及处理建议议不予追究相关责任。追究相关责任。罗向荣，高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置氧化外操。对事故发生负有责任。周赟，高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置当班班长。对事故发生负有责任。，512负有责任。徐敏，高桥分公司化工二部生产治理组工艺助理师。对事故发生负有现场治理责任。潘丽芳，高桥分公司化工二部生产治理组工艺副主任师。对事故发生负有治理责任。生负有治理责任。包胜桃，高桥分公司化工二部苯酚装置装置长。对事故发生负有治理责任。石威，高桥分公司化工二部设备治理组组长。对事故发生负有治理责任。周国伟，高桥分公司化工二部生产治理组副组长。对事故发生负有治理责任。袁时兴，高桥分公司化工二部副部长。对事故发生负有领导责任。倪金剑，高桥分公司化工二部副部长。对事故发生负有领导责任。梁端胜，高桥分公司化工二部党总支书记。对事故发生负有领导责任。汪祖钧，高桥分公司化工二部部长。对事故发生负有领导责任。曹文磊，高桥分公司技术质量处处长。对事故发生负有领导责任。叶方军，高桥分公司设备动力处处长。对事故发生负有领导责任。王定国，高桥分公司生产调度处处长。对事故发生负有领导责任。理。处理结果报市安全监管部门备案。〔二〕事故责任单位的认定及处理建议度和