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文档简介

门诊病历书写辅助检查范本一、病历基本信息：1.就诊日期：YYYY年MM月DD日2.就诊科室：（填写具体科室名称）3.患者姓名：4.性别：5.年龄：6.职业：7.主诉：（患者所述的主要症状）二、既往史：1.个人史：a.吸烟史：（吸烟年限，每日吸烟量）b.饮酒史：（饮酒频率和量）c.近期旅行史：（是否有近期出国或疫情流行地区旅行史）d.药物过敏史：（对药物的过敏反应）e.其他：（患者的其他个人史）2.家族史：a.高血压史：（有无家族成员有高血压病史）b.糖尿病史：（有无家族成员有糖尿病病史）c.心脏病史：（有无家族成员有心脏病史）d.癌症史：（有无家族成员有癌症病史）e.其他：（患者的其他家族史）三、现病史：1.病程：（病情发生的时间、发展情况等）2.症状：（详细描述患者的主要症状，如疼痛部位、持续时间等）3.体征：（体检所见，包括血压、心率、呼吸频率、体温等）4.伴随症状：（是否有其他伴随症状，如发热、恶心、呕吐等）四、体格检查：（根据患者病情及就诊科室的要求，列出相应检查项目）1.神经系统检查：2.心血管系统检查：3.呼吸系统检查：4.消化系统检查：5.泌尿系统检查：6.其他系统检查：五、辅助检查：（根据患者病情及就诊科室的要求，列出相应辅助检查项目）1.实验室检查：a.血常规检查：b.生化指标检查：c.凝血功能检查：d.尿常规检查：e.其他实验室检查：2.影像学检查：a.X光检查：b.CT扫描：c.MRI检查：d.超声检查：e.其他影像学检查：3.病理学检查：a.组织活检：b.细胞学检查：c.免疫组化检查：d.基因检测：e.其他病理学检查：六、初步诊断：（根据患者病史、体格检查和辅助检查结果给出初步诊断）七、治疗计划：（根据初步诊断和患者病情，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）八、随访计划：（根据患者病情和治疗计划，制定相应的随访计划，包括复诊时间、随访频率等）九、注意事项：（对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明，如饮食、运动、药物副作用等）以上范本是门诊病历书写辅助检查的参考模板，医务人员在书写病历时应根

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