胰腺癌疾病查房总论

永康市第一人民医院护理疾病查房查房主题胰腺癌查房日期-12-10查房形式床边检查+集中讨论主查人姚秋爱患者姓名夏彩显住院号13037925统计者颜宇璐参加人员签名姚秋爱：大家晚上好！今天我们组织疾病查房，病种是食道静脉曲张破裂出血，希通过这次疾病查房，大家能对这个病的诊疗、治疗、护理有进一步的认识与理解，下面请责任护士报告下病史。颜宇璐：30床，患者夏彩显，女性，63岁，农民，已婚，因“上腹痛8月余，再发1周”于11月12日拟“胰腺癌伴多发转移”收住入院，患者8月余前在家无明显诱因下出现上腹部间歇性隐痛，每次持续性数分钟至数十分钟不等伴有恶心、呕吐，有反酸、头晕，曾到我院消化科住院，诊疗为“慢性浅表性胃炎、胰腺癌伴多发转移、甲状腺功效亢进、双侧甲状腺多发结节”，后多次入住我科治疗。1周前患者感上腹痛加重，伴纳差、乏力不适，为进一步诊治收住入院，入院诊疗：1、慢性浅表性胃炎2、胰腺癌伴多发转移3、甲状腺功效亢进4、双侧甲状腺多发结节。患者否认“糖尿病”、“心脏病”，否认药品、食物过敏史等。入院查体：T：36.3℃，P：96次/分,BP：100/64mmHg,R：20次/分,神志清，消瘦貌，腹软，全腹有触痛，无反跳痛，肌力、肌张力正常，快测血糖7.8mmol/L。辅助检查：腹部CT：1、胰腺体部Ca伴腹部腔干、脾动脉侵犯，肝内多发转移，腹腔后数个淋巴结肿大，肝右叶小囊肿，阑尾粪石，子宫底部肌瘤伴钙化2、右肺中叶纤维灶。胃镜：慢性浅表性胃炎。入院后患者情绪稳定，按胰腺癌护理常规，予二级护理，软食，遵嘱予护肝、护胃、补液、止痛（羟考酮片160mgpoq12h）等对症支持治疗。做好入院宣传教育及疾病知识宣传教育、防坠床/跌倒有关知识及防止压疮防止方法，使用气垫床，建立翻身卡，患者表达理解，但回绝翻身及查看皮肤状况。注意观察腹痛、腹胀、乏力等状况。11.28低钾予静脉补钾后有所上升，11.28感胸闷、气闭予双鼻塞3L/min吸氧后有所好转，12.2患者病情加重予改一级护理。面罩吸氧8L/min、心电监护，予12.3死亡。姚秋爱：病史报告比较具体，胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，是一种恶性程度很高，诊疗和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为来源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期确实诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。下面我问下朱培永护士，它有哪些病因呢？朱培永：腺癌的病因尚不十分清晰。胰腺癌的发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外尚有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。1.吸烟动物实验已证明用烟草酸水饲喂动物能够引发胰腺癌。2.不适宜的饮食近年来有学者把胰腺癌发生增多归因于饮食构造不当。3.糖尿病与胰腺癌有糖尿病者易患胰腺癌；近年来的研究指出，糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1倍，且有增加的趋势。4.慢性胰腺炎与胰腺癌早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的关系，1960年Panlino-Netto又指出，只有胰腺钙化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同时存在，1977年White进一步指出，在原发性钙化的慢性胰腺炎中仅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的发生有一定关系。5.基因异常体现与胰腺癌由于癌的发生是一种多因素过程，可能存在多个癌基因或抑癌基因的激活与失活，并且和家族遗传也不无关系。6.内分泌紊乱胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率增高，与男性相似。有自然流产史的妇女发病率也增高。7.胆汁的作用胆汁中含有致癌因素，因胆汁可逆流至胰管，而胰腺组织较胆管对致癌因素更为敏感，因此胰腺癌远较胆管癌多见。姚秋爱：是的。吕锦燕，那你说一下临床体现。吕锦燕：胰腺癌临床体现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的状况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和快速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。即使有自觉痛，但并不是全部病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。腹痛疼痛是胰腺癌的重要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部都有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其它疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在对应部位可有压痛。黄疸黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽能够有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的临时减轻，在早期与壶腹周边的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在涉及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。消化道症状最多见的为食欲不振,另首先有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻经常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎造成胰腺外分泌功效不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功效不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的体现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，体现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。消瘦、乏力胰腺癌和其它癌不同，常在早期即有消瘦、乏力。腹部包块胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的成果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到肿块，与胰腺癌不易鉴别。症状性糖尿病少数病人起病的最初体现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的重要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至随着的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的体现，而不去考虑胰腺癌。血栓性静脉炎晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。精神症状部分胰腺癌患者可体现焦虑、急躁、抑郁、个性变化等精神症状。腹腔积液普通出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹腔积液可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引发腹腔积液。其它另外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。固然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周边皮下脂肪坏死及因素不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。姚秋爱：说的很具体，该病人有诸多临床体现，有腹痛，这是最重要的，尚有消化道症状、消瘦、乏力，尚有该病人尚有很明显的精神症状,出现胡言乱语、幻觉等。那应玲艳说下它有哪些检查？应玲艳：超声检查：

腹部超声是胰腺癌普查和诊疗的首选办法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部构造、胆道有无梗阻及梗阻部位。CT：

CT是现在检查胰腺最佳的无创性影像检查办法，重要用于胰腺癌的诊疗和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位，但不能精拟定性诊疗，也不利于显示肿瘤与周边构造的关系。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部构造及与周边构造的关系。CT能够较精确地判断有无肝转移及肿大淋巴结。

3、磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：

现在不作为诊疗胰腺癌的首选办法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可进行MRI扫描以替代增强CT进行诊疗和临床分期。

4、血液生化免疫学检查：

（1）、生化检查：

早期无特异性血生化变化，肿瘤阻塞胆管可引发血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等酶学变化。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。

（2）、血液肿瘤标志物检查：

胰腺癌血清中CEA、CA19-9等肿瘤标志物可能升高，但这种变化并不绝对。

5、穿刺病理学检查：

在体表超声或超声内镜的引导下，对病变部位行穿刺活检，获得的标本做组织病理学或细胞学检查，可有助于拟定胰腺癌的诊疗。姚秋爱：那它有哪些治疗呢，现在请李佳回答一下。李佳：1、手术治疗2、药品治疗（1）、化学治疗

化学治疗的目的是延长生存期、改善生活质量及提高手术等其它治疗的效果，涉及手术后的辅助化疗以及针对未接受根治性治疗患者的姑息化疗。

对于胰腺癌，惯用化疗药品为吉西他滨或替吉奥（S1）为主的方案，如吉西他滨单药，或与5-Fu、替吉奥、奥沙利铂等联合应用。

（2）、靶向药品治疗

随着对胰腺癌有关基因、信号通路的研究，靶向治疗已成为治疗胰腺癌新的办法。现在报道的可用于胰腺癌的靶向药品重要有埃洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗等，但疗效远不尽人意，仍然需要进一步探索。

（3）、中医药治疗

中医中药治疗对于增进肿瘤病人术后康复、对放化疗减毒增效、减轻晚期肿瘤痛苦、改善生存质量、延长生存等都有一定作用和优势。放射治疗放射治疗重要用于不可手术的局部进展期胰腺癌的综合治疗、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也有较多的应用。生物治疗生物治疗涉及细胞因子治疗、生物反映调节剂、细胞过激免疫治疗、肿瘤疫苗、基因治疗等。现在大多数生物治疗仍处在实验研究阶段。支持治疗支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。姚秋爱：那它的预后如何？吕辰：与其它某些常见的恶性肿瘤相比，如乳腺癌、甲状腺癌以及结直肠癌，胰腺癌的治疗效果确实差某些。但随着医疗水平的提高、外科手术的进步以及新药品的出现，总的治疗效果已有了明显的提高。在某些大的胰腺中心，接受根治性手术患者的5年生存率已超出20%，长久生存者越来越多，并且生存质量较前明显改善。姚秋爱：讲的很完整、具体，现在，请大家提出护理问题和护理方法。颜宇璐：通过与患者交谈、观察、结合护理查体和某些实验室检查等资料的收集，我认为患者存在下列重要护理问题，并根据患者存在的护理问题制订了对应的目的和护理方法。P1、疼痛：与胰腺肿瘤有关。(-11-12)护理目的：减轻疼痛。护理方法：对的做好疼痛评定，根据病人实际采用适宜的评定办法。含有良好医德，同情关心病人，充足相信病人的疼痛感受，并主动采用方法消除病人是疼痛。含有使用麻醉性止痛药的基本知识，对的及时执行医嘱，准时给药。协助教育病人采用某些非侵入性的止痛方法。加强心理疏导，改善患者情绪状态。肿瘤并放感染、溃疡时予以有效的抗感染、局部换药解决。保持环境安静，提供舒适的治疗休息环境。加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁，注意病室空气流通，无异味。效果评价：12月2日到现在为止未出现暴发痛。P2、营养失调：低于机体需要量(-11-12)护理目的：避免营养指标下降。护理方法：改善营养状况：体弱、贫血或低蛋白血症的病人，可多次少量输新鲜血液制品，进高蛋白质、高热量食物。胃肠道反映严重的病人可静脉予以高营养，补充蛋白或留置鼻饲管（经鼻至十二指肠或空肠）予以胃肠内营养。胃肠内营养可予以营养素或回输胰液、胆汁等引流液，并根据病人状况予以适宜的浓度和温度，以利于病人对脂类的吸取。效果评价：11.27三系正常，白蛋白从36.5g/L降至28.3g/L。P3、有皮肤完整性受损的危险：与长久卧床、低蛋白血症有关。(-11-12)护理目的：患者皮肤保持完整，不发生压疮。护理方法：（1）建立翻身卡，一种姿势不能超出2h，对骶尾部及受压部位进行按摩，翻身时避免拖、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤，每日温水擦浴1次，严格床旁交接班。（2）避免局部刺激，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。（3）放取便盆时，避免推、拉动作，以防损伤皮肤。（4）注意饮食富有营养、多样化，增进患者食欲，以确保营养物质的供应，纠正低蛋白血症。效果评价：患者未发生压疮。(-12-2)姚秋爱：尚有补充吗？贾积儿：P5、活动无耐力：与体力虚弱有关。(-11-12)护理目的：患者体力逐步恢复，活动后无胸闷、气闭出现。护理方法：（1）休息：精神上的安静和减少身体活动有助于出血停止，绝对卧床休息，协助患者取适卧位，并定时变换体位1次，治疗和护理有计划集中进行，以确保患者安静和睡眠。（2）生活护理：协助患者完毕个人日常生活活动，如口腔清洁、皮肤清洁、排泄，防止压疮、呕吐后及时漱口，排便次数多时注意肛周皮肤清洁和保护。（3）防坠床/跌倒：对的使用护栏，病房光线充足、明亮。家眷床边陪护。效果评价：11月25日患者生活活动后无胸闷、气闭状况。姚秋爱：说的较好、很全方面，对该患者存在的护理问题分析的很透彻，采用的护理方法也很到位。那么下面哪位护士来说下胰腺癌有哪些新进展？邵婷婷：近年来，肿瘤治疗已经进入基因时代，转化性研究证明肿瘤的发生、发展是个长久过程，是遗传和表观遗传学突变不停积累的克隆进化过程，与某些特定的驱动基因有着亲密的关系，例如EGFR（原癌基因c-erbB1的体现产物，是表皮生长因子受体（HER）家族组员之一），KRAS，ALK等。研究表明30%的恶性肿瘤的发生和RAS突变有关，RAS家族中又涉及KRAS，NRAS和HRAS。其中胰腺癌KRAS的突变率达成了90%，因此，KRAS突变在胰腺癌早期筛查诊治中有着重要的意义。然而迄今为止没有针对RAS突变的靶向药品，因此，胰腺癌的靶向治疗始终难以得到突破性进展。现在RAS克制剂的研发始终在进行，研制办法可分为三大类：第一类，克制RAS蛋白的合成（例如，RAS的反义寡核苷酸）。这种类型的制剂由于给药的问题始终难以研制；第二类，变化RAS膜定位，涉及的制剂有①法尼基转移酶克制剂（FTIs），妨碍必要的转录后调控；②法尼基硫代水杨酸，模仿RAS羧基末端氨基酸将活化的RAS从膜取代。另外，FTIs可通过RAS以外的靶点起作用。台湾国鼎生技的安卓健？（Antroquinonol）是在研的