外科学总论-外科感染

外科感染医院普外科

概论感染病原体（细菌和真菌）入侵机体引起的局部或者全身炎症反应外科感染发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染概论1多种细菌混合感染2局部症状明显3常有组织化脓坏死，需外科处理外科感染的特点概论非特异性感染疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等常见致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌病因分类（Etiologicalclassification）特异性感染结核病、破伤风、气性坏疽等概论2个月或更久介于慢性和急性之间3周以内急性亚急性慢性按病程区分小于3周超过2个月两者之间概论条件性（机会性）感染Opportunisticinfection二重感染（菌群交替症）superinfection医院内感染Nosocomialinfection按照发生条件概论在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低时，本来栖息于人体的但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称条件性或机会性感染

条件性感染与病菌的抗（耐）药有关。在使用光谱抗生素或联合使用抗菌药物过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药的菌株大量繁殖，使病情加重，这种情况称二重感染或菌群交替概论致病菌的毒力局部及全身的抵抗力及时和正确的治疗与否外科感染的影响因素概论恰当的外科干预原则：去除感染灶通畅引流

外科感染处理的关键抗菌药物的合理应用不能取代引流，起到辅助作用浅部组织的急性化脓性感染

疖（furuncle)病因

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染病理

一个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

疖（furuncle)临床表现

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。

疖（furuncle)预防

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲治疗

早期热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏化脓后有波动感时可切开引流口服抗菌素

痈(carbuncle)

病因

金黄色葡萄球菌感染病理

多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染病变累及深层皮下结缔组织，可致表面皮肤血运障碍甚至坏死全身反应重，可致脓毒症临床表现

局部

好发于项部和背部微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身

畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑

痈(carbuncle)痈(carbuncle)

治疗

全身治疗

休息、营养、镇痛剂、抗生素

局部治疗

早期热敷，鱼石脂软该膏外敷

有脓液形成时切开引流“+”“++”切口，深达筋膜，切口线应超出病变边缘皮肤，清除已失活的组织，伤口用生理盐水或碘仿纱条填塞

术后处理急性蜂窝织炎（acutecellulitis)

病因

致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌病理

是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，可导致SIRS急性蜂窝织炎（acutecellulitis)

特殊类型产气性皮下蜂窝织炎

致病菌以厌氧菌为主，病变主要局限在皮下结缔组织，不侵及肌层，初期表现为类似一般蜂窝织炎，但病变发展快且有皮下捻发音，破溃后有臭味新生儿皮下坏疽

是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下组织广泛坏死，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感，皮肤坏死时呈灰褐色或黑色，可破溃，严重时可伴有全身症状

与硬皮病区别：皮肤不发红，体温不增高应与气性坏疽区别急性蜂窝织炎（acutecellulitis)

特殊类型口底、颌下蜂窝织炎小儿多见，感染多起源于口腔或面部。来自口腔感染时，颌下皮肤肿胀，伴有高热，易导致喉头水肿，压迫气管阻碍通气，病情危急。起源于面部者，红肿热痛，全身反应重；感染向颌下或颈深部蔓延甚至纵膈，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息

应与急性咽峡炎区别:颌下肿胀稍轻，口咽内红肿明显急性蜂窝织炎（acutecellulitis)

治疗局部处理患部休息、早期热敷理疗广泛切开引流换药

抗菌素治疗新青霉素或头孢抗生素疑有厌氧感染时加用甲硝唑根据临床效果及培养、药敏结果调整

对症处理降温、营养支持

丹毒（erysipelas)病因病理

致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。临床表现

好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。丹毒（erysipelas)治疗休息、抬高患肢50%硫酸镁湿热敷静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类下肢丹毒有足癣者应同时治疗浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎病因和病理

溶血性链球菌和金黄葡萄球菌从损伤破裂的皮肤或其他感染病灶进入淋巴管内引起急性炎症，急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结引起急性淋巴结炎浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎临床表现

急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿好发部位：颌下、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎治疗

局部理疗、热敷处理原发病灶淋巴结化脓形成脓肿时切开引流应用抗菌药物手部急性化脓性细菌感染病因和病理

致病菌以金黄色葡萄球菌为主。手部感染中较多见的是甲沟炎(甲下脓肿)、脓性指头炎和急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部间隙感染。手易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起手的严重感染。

临床病理特点

掌面的皮下感染后炎症难从手掌表面溃破，渗出液通过淋巴或反流到手背，引起手背肿胀，以误诊为手背感染掌心感染时，炎症不易向四周扩散，而往往向手掌深部蔓延，导致腱鞘炎滑囊炎和屈指肌腱鞘掌部的滑液囊及掌深间隙感染手部的组织结构紧密，一旦发生感染，压力极高，压迫神经末梢，疼痛剧烈；压迫手指滋养血管，导致指骨缺血、坏死、骨髓炎甲沟炎和脓性指头炎病因多因甲沟及其附近组织刺伤、擦伤、嵌甲或拔“倒皮刺”后造成甲下脓肿，常由甲沟炎蔓延发生或甲下刺伤引起感染或指端挤压伤而致甲下血肿继发感染致病菌主要是金黄色葡萄球菌

临床表现

初起时一侧甲沟发生红肿疼痛，短时间内可化脓感染，可扩散至指甲根部和对侧甲沟，形成指甲周围炎，也可扩散至甲下形成甲下脓肿如不及时处置可发展成脓性指头炎甚至引起指骨骨髓炎，也可变为慢性甲沟炎

治疗

早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用碘胺药或抗生素。甲沟处作纵形切开引流甲床下已积脓，应将指甲拔去脓性指头炎

手指末节掌面肿胀，外观呈蛇头状，伴剧烈跳痛，手下垂时加重。掌侧皮肤张力大，微红且有明显压痛，局部波动感多不明显。处理不及时，可自行破溃，创口久治不愈，X线片可显示末节指骨坏死。可伴有发热、头痛等全身症状。若患指疼痛剧烈、肿胀明显应及时切开引流金黄色葡萄球菌局部刺伤掌部感染蔓延急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎手背伸指腱鞘的感染少见病因与病理拇指、小指的腱鞘与两侧滑液囊沟通拇指、小指腱鞘炎蔓延化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎病因与病理两侧滑囊互相传播急性化脓性腱鞘炎

临床表现患指中、近节均匀性肿胀，皮肤季度紧张指关节弯曲，腱鞘压痛，被动伸指疼痛加重处理不及时易致肌腱缺血坏死可蔓延到掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎

治疗措施早期治疗与脓性指头炎相同经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌腱受压坏死金黄色葡萄球菌腱鞘炎蔓延掌深间隙急性细菌性感染病因与病理直接刺伤掌深间隙急性细菌性感染掌深间隙急性细菌性感染

临床表现有发热、头痛脉快、白细胞计数增加等全身症状肘内、腋窝淋巴结肿大触痛掌中间隙感染掌心隆起，凹陷消失压痛明显，手背肿胀，中指环指小指半屈位鱼际间隙感染掌心凹陷存在，鱼际、拇指指蹼处肿胀压痛，食指半屈拇指外展略屈，不能对掌掌深间隙急性细菌性感染治疗掌中间隙感染治疗可用大剂量抗生素局部早期处理同脓性指头炎如短期内无好转，应及早切开引流纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进入掌中间隙化脓性滑囊炎

临床表现桡侧滑液囊感染，拇指肿胀弯曲不能外展伸屈拇指及鱼际处压痛尺侧滑液囊感染，小鱼际处和小指腱鞘处压痛，小鱼际隆起，小指环指半屈位小指和拇指腱鞘炎可引起尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染掌深间隙急性细菌性感染治疗鱼际间隙感染一般的治疗与掌中间隙感染相同引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处亦可在拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在手背第二掌骨桡侧作纵切口全身性外科感染全身性外科感染全身炎症反应综合征

感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。SIRS的临床表现

体温>38℃或<36℃心率>90次/分钟呼吸>20/分钟或PaCO2<32mmHg

白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟粒细胞>10%相关概念脓毒症

因感染引起的SIRS被称为脓毒症，若原发病变未能控制，SIRS的发展可导致器官功能障碍、脓毒性休克甚至死亡菌血症

是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者，多指有明显感染症状的菌血症病因

细菌数量多，毒力太强机体抵抗感染能力低下

（糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等）它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，但还有一些潜在的途径

◆静脉导管感染◆肠源性感染临床表现脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克不同病原菌引起脓毒症的特点G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。不同病原菌引起脓毒症的特点G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。不同病原菌引起脓毒症的特点真菌性脓毒症（二重感染、免疫功能严重削弱、长期留置静脉导管）突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。

诊断根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养、脓液培养、药敏试验。

治疗

局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。芽孢厌氧菌感染

(infectionbysporeandanaerobicbacteria)破伤风(tetanus)病因

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：

●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境破伤风(tetanus)病理生理

破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。

交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素

脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。破伤风(tetanus)临床表现潜伏期平均6-10日前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌

特点：①每次发作持续数秒至数分②声光、震动、触摸、均能诱发③发作间期肌肉不能完全松弛④病人神志始终清楚，一般无高热破伤风(tetanus)临床表现可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折病程一般3～4周并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭破伤风(tetanus)诊断与鉴别诊断主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。破伤风(tetanus)预防避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、主动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔

4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持

5-10年，以后5-10年强化注射一次。

2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。破伤风(tetanus)3、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）

方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注破伤风(tetanus)治疗1、消除毒素来源彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素①早期应用②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip破伤风(tetanus)3、控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip破伤风(tetanus)4、防治并发症

①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。气性坏疽(gasgangrene)

病因

梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染病理生理

产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死气性坏疽(gasgangrene)

临床表现及诊断要点

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有

张力性水泡

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡

和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物气性坏疽(ga