试述熊大经教授学术思想

期刊文献试述熊大经教授学术思想作者：雷蕾住院医师工作单位：广西中医学院第一附属医院耳鼻喉科通讯地址：南宁市园湖南路2号邮编：530023恩师熊大经教授学验具丰，医德高尚，治学严谨，诲人不倦。我曾有幸拜在熊大经教授门下学习中医耳鼻喉。在随旁侍诊的过程中经常为恩师的机灵妙想而不解，然在细细品酌之后感叹中医学之浩瀚无涯。中医学起源于《周易》，在发展的过程中逐渐融会贯通了包含道、儒、佛在内的诸多哲学思想。因此，恩师常谓：“学习中医最重要的就是学习它的思辨过程！而中医学之精粹就在‘天人合一’及‘辨证论治’的辨证思想中体现”。恩师认为在“气——阴阳——五行”的思维模式中，应首重“气”，概以“人以天地之气生，四时之法成”、“天地合气，命之曰人”（《素问·宝命全形论》）。在临床辨证以阴阳为总纲。并由《素问·脉解篇》中所记载“阳气万物盛上而跃，故耳鸣”受到启发，在临床诊治顽固性耳鸣时结合经络学说进行有的放矢的治疗，投效桴鼓。恩师在精研中医经典与各家著述，考中医药学的发展沿革后，认为中医的发展是受客观自然环境及社会因素的共同影响和制约，看待不同的中医学说流派和经方、时方的异同点是不能脱离特定的外部环境的。恩师考量四川所处的地理位置和现时生活中人群易受污染物影响的特点，结合“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”（《素问·脉解篇》）及“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但行后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”（《景岳全书》）认为鼻鼽一病（变应性鼻炎）应以补脾益肺为治疗大法；法宗东垣，以补脾醒脾为治疗大要，在临床诊治中取得骄人的疗效。在多年的临床经验积累下，恩师对前人的理论思想作出升华、扩展，提出了治疗耳科疾病之“咽鼓管属肺，鼓膜属肝，鼓室属脾，内耳属心肾”的脏腑辨证原则，这些论述对于耳科学说的发展作出了较大的贡献。恩师常常教导学生：医学的发展乃是在与人文、自然科学知识的互参和结合中进行的。正如《素问·气交变大论》中所记载：“夫天道者，上知天文，下知地理，中及人事，可以长久。”现代医学的研究成果应在中医理论的指导之下进行活用，方能提高诊治水平。恩师在诊治分泌性中耳炎时，参详现代医学的研究成果，认为痰湿停滞乃是本病的病机，治当豁痰健脾，起手应效。在阐释某些学生难解的论点时常借用现代医学的理论，其中最为经典的就是恩师在解释刘河间所著论述中有关“耳聋治肺”的论点时，借“咽鼓管阻塞症”，阐释为：上呼吸道感染致咽鼓管阻塞，故听力下降，即风邪外犯，肺经受邪，邪闭茏葱。故而在外邪干犯的情况下耳聋治肺。恩师在教授学生疗疾方法的同时仍时时不忘对学生医德的培养。早在《古今医统大全·通用诸方·仁道类》中就提出“积善之家，必有余庆；积不善之家，必有余殃”。为此，恩师提出为医者当用仁慈之心，广博的医学知识，精湛的医术，高洁清廉的品格来面对每一位前来求诊的病患。时光荏苒，我虽拜在熊大经教授门下已五年，独立工作也一年余,但是恩师的学术思想之丰富，使得学生深深感慨！如能在此基础上继续学研，展示和弘扬他的学术思想，对发扬和提高中医耳鼻咽喉科学术水平具有重要意义。我们应该继承、发掘、整理，在全面系统客观地总结他的学术思想的基础上，再有所突破和创新，从而为发扬光大中医耳鼻咽喉科学，作出应尽的贡献。附：病案举例患者刘**，女，46岁主诉：受凉后突发右耳听力下降，伴耳鸣1+月。现病史：1+月前患者受凉后突发右耳听力下降，伴耳鸣。经四川省人民医院诊断为突发性聋，并入院治疗。具体治疗经过不详。疗效不明显。纯音听阈测试显示右耳中度感音神经性聋。余无其他不适。舌淡红，苔薄白。脉浮细。局部检查：右耳鼓膜稍浑浊。左耳未见异常。鼻部及咽喉部未见异常。诊断：突发性聋（西医）暴聋（中医）（外邪袭表，经气痞塞型）治法：宣肺散邪，行气通窍方药：启聋汤加减柴胡10g丹参20g红花10g泡参30g黄芪30g水蛭5g芥穗10g菖蒲10g刺藜15g天麻20g共四剂，日一剂，水煎服证型分析及处方解：首先，对于本例患者导师从脉象上辨析认为，脉浮为外邪袭表，留而未去；细则为气血不足。而舌象基本正常亦提示病情尚浅，外邪尚未伤及脏腑。其次，从患者右耳鼓膜稍显浑浊考虑，当为瘀血内停。故综合考虑本证的病机当为外邪袭肺，留而不去，致经气痞塞，气虚血瘀。因此，本证的治疗重点在于宣散袭肺之外邪，利其痞塞之经气。导师选用启聋汤加减进行治疗。重用柴胡以散邪升清，疏利经气为君药。荆芥穗助柴胡散邪，泡参、黄芪益气固表共为臣。丹参、红花、水蛭活血化瘀，刺蒺藜、天麻祛风通络，菖蒲芳香化浊开窍共为佐。四日后，该患者复诊，依上方去荆芥，共5剂后，患者病瘥。按语：导师认为类似此病例，由外邪入侵所引起的突发性聋，首当散邪治肺，即“耳聋治肺”。“重肝胆”的思想在鼻渊诊疗中的意义——熊大经教授治疗鼻渊经验浅谈成都中医药大学附属医院耳鼻喉科刘敏张大铮刘颖张勤修通讯作者：张勤修基金项目：国家十一五科技支撑计划（课题编号：2007BAI20B036）【摘要】：中医耳鼻喉专家熊大经教授将“重肝胆”的学术思维融会贯通于鼻渊的诊疗中，确立了治疗鼻渊的首要治则：清胆泻热、芳香通窍。这不仅为我们提供了治疗鼻渊的一般法则，也为我们提供了一种中医规范化的思路。故【关键字】鼻渊；“重肝胆”思想；熊大经熊大经教授为全国著名的中医耳鼻喉科专家，尤其在鼻科疾病的诊断、治疗方面深得其要。他出身于中医世家，循求古训，博采众方，在数十年的临床、教学、科研工作中，积累了丰富的专业经验。特别是对鼻渊的研究更有自己独特的见解。我们将熊老的经验应用与临床中，取得了很好的疗效。鼻渊是以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。临床上常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状，是鼻科的常见病,多发病之一。类似于西医学的鼻窦炎症性疾病，但不完全等同。1“重肝胆”思想产生的理论和实践基础1.1出古代传统中医关于鼻渊的理论中提炼出“重肝胆”思想“鼻渊”之名首见于《内经》，而且中医对鼻渊病因病机的最早描述也首见于《内经》。《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蠛”。“渊”字形象的描述了该病的临床表现。“渊”即渊深之意，形容涕量多、涕流时间长，诚如王冰所言：“涕下不止，如彼水泉，故日鼻渊也。”《素问·玄机原病式》中曾提到：“凡痰、涎、涕、唾稠浊者，火热极甚，销烁致之然”。根据《内经》对其病机病位症状特点的论述，又有“脑漏”、“脑渗”、“脑崩”、“脑泻”等病名。后世医家进一步详细解释了鼻渊与肝胆病变的关系如《济生方·鼻门》：“热留胆腑，邪移于脑，遂致鼻渊。”《圣济总录·卷一六》所述：“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热上入于脑，则阴气不固，而藏者泻矣，因脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也。”很多医家认为鼻渊的病机不仅与肝胆有关。《医学摘粹·杂症要诀·七窍病类》：“如中气不运，肺经壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路也。”《张氏医通。卷八》：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《秘传证治要诀及类方·卷十》：“有不因伤冷而涕多者，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生。”《辨证录·卷之三》：“人有鼻塞不通，浊涕稠粘，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宣。”虽然历代医家对该病的病因病机认识各有不同，但熊老认为我们更应该立足于中医最经典的著作《内经》，从鼻渊命名来看，鼻渊和肝胆的关系较其它脏腑更加密切。这是熊老“重肝胆”思想的理论来源。1.2从临床实践中总结出：鼻渊多以肝胆湿热为主熊老在几十年的行医生涯中根据中医理论和历代各家学说，结合自己多年的临床实践70年代在国内率先提出了鼻内结构的局部微观辩证的理论：下鼻甲及下鼻道属于肺，中鼻甲及中鼻道属于肝、胆，鼻前庭属于脾、胃，利特尔氏区属于心等等。而在窥鼻器检查下鼻渊的主要局部临床表现为：中鼻道鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道可见粘性或脓性分泌物潴留，基于鼻内结构的局部微观辩证的理论，他认为该病虽然临床证型复杂，可见到肝胆病变、肺脏病变、脾胃病变等,但多以肝胆湿热为主。用中医脏腑经络理论解释之，熊老认为：胆之经脉起于目内眦，曲折布于脑后，其气上通于脑，脑下通頞，頞之下为鼻；胆为中精之府，其性刚烈，故因肝气郁结，胆失疏泄，气郁化火，上犯鼻窍，平素喜食肥甘、嗜酒之人，内蕴之湿热上犯鼻窍；或肺热壅盛，内传肝胆，循经上犯，蒸灼鼻窍。胆气和平则脑，頞，鼻俱得安康。熊老为了证实这个假设，在临床上对498例鼻窦炎的证型进行了总结，结果发现肝胆病变型患者占大多数，为363例，占72．89％。这是非常有力的证据。故熊老提出：鼻渊多以肝胆湿热为主。2.“重肝胆”思想在临床中的灵活应用2.1治疗鼻渊应清胆泻热、芳香通窍结合自己多年的临床经验，熊老将重肝胆的学术思维融会贯通于该病的治疗中，确立了治疗鼻渊的首要治则：清胆泻热、芳香通窍。在临床上运用基本方(黄芩、柴胡、川芎、白芷、枳壳、瓜蒌、藿香)加减治疗，用药清灵，味少功专。黄芩能泻火，燥湿，清少阳邪热，黄芩清热由于“寒以盛之”(苦寒直折，以寒胜热的意思)，是直折火热之本。柴胡有疏肝解郁，退热升阳、和解少阳等功能，能使外感侵入半表半里之邪出表而解，柴胡清热由于“苦以发之”(发散的意思)，是散火热之标。二者合用，为治少阳邪热的专剂。川芎为血中气药有行气活血、开郁的作用，上行头目，下行血海。白芷祛风止痛，辛散通窍，为治鼻病要药。枳壳、瓜蒌行气理气，藿香芳香化，以解鼻腔之壅塞。诸药合用，共奏清胆泻热、芳香通窍的作用。例：患者张某某，男，51岁，2006年11月12日初诊。患者感冒后出现左侧鼻塞、流浊涕半个月，伴身疲乏力，头昏头痛，口苦咽干，夜间多梦，大便困难，小便黄，舌红苔腻微黄，脉弦滑。曾抗炎治疗一周(具体用药不详)疗效不佳。查见：双中鼻道鼻内粘膜红肿，双下鼻甲Ⅰ°肿大，左中鼻道见较多黄稠分泌物。鼻窦x片示左侧上颌窦炎。诊断：鼻渊。证型：肝胆湿热。处方：柴胡、黄芩、川芎、枳壳、法夏、白芷、瓜蒌各l5g，藿香、白蔻各lOg3剂，水煎服,以清利肝胆，宣通鼻窍。二诊(2006年11月22日)：患者诉头昏、鼻塞明显好转，脓涕减少，自觉夜间鼻塞严重，苔黄，脉弦。上方去法夏、白蔻、藿香，加丹参10g、钩藤15g、牛膝30g、桔梗15g,2剂以通窍活血排脓。两周后诸症消失，复查鼻窦X片示双侧上颌窦未见异常。2.2在鼻渊的临床治疗中不可拘于肝胆熊老强调鼻科疾病是全身脏腑经络，气血津液病变在局部的表现，在临床上一定牢记中医的整体观、系统论，虽然对于鼻渊疾病肝胆病变占多数，但肺腑病变、脾胃病变等也可见到，不可一概而论，临床上一定要灵活应用。如：金氏将本病分为肺经风热型、外感风寒型、肺脾气虚型、肝胆湿热型加以治疗。再者鼻属清窍，鼻为呼吸之气出入之门户，鼻以通为利，邪毒留滞则浊涕内生，浊涕生则壅塞鼻窍，鼻窍不通则妨碍鼻的正常生理功能。《济生方·鼻门》提出用苍耳子散治疗鼻渊，取其“通窍泄浊”之力以宣通鼻窍。《丹溪心法·卷四》明确提出了治疗鼻渊以辛散通窍，除痰止涕的药物为主。鼻渊患者鼻塞是其典型症状，故“驱邪”、“通窍”的方法显得尤为重要。常加入芳香通窍，解毒祛湿之药，如苍耳子，辛夷花等。熊老认为鼻渊的病机不仅有邪盛的一面，更有正虚的一面。中医有“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”之述，及“病久耗伤正气”之观点。所以在该病的治疗中善用“黄芪”。黄芪味甘性微温，归肺、脾经，《本草汇言》谓其“补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也”，另据《本草经》记载，黄芪有“排脓止痛”之功。对鼻渊患者，清热通窍药中加黄芪，能起到托里透脓的作用。临床上慢性鼻渊患者多见乏力懒言、自汗、稍受凉即感冒等症状。在临床上鼻渊虚证加用黄芪以益气扶正、祛痰排脓。或加防风以固卫正气，驱邪外出。在