西医内科学重点笔记

慢性支气管炎：1分型：单纯型和喘息型2分期：急性发作期慢性迁延期临床缓和期3诊疗：主根据病史症状，临床上凡有慢性或重复发作的咳嗽咳痰或伴喘息，每年发作最少持续3个月并持续两年或两年以上，在排除其它心肺疾患后诊疗成立慢性肺源性心脏病：1病因：支气管肺疾病·严重的胸廓畸形·肺血管疾病·神经肌肉疾病2失代偿期：呼吸衰竭（重要体现为缺氧和CO2潴流）心力衰竭（右心衰竭为主，重要体征颈静脉明显怒张肝肿大伴有压痛肝颈静脉反流征阳性下肢水肿和腹水3并发症：肺性脑病（慢性肺胸疾病伴呼吸衰竭是肺心病死亡的首要因素）酸碱平衡失调及电解质紊乱，心律失常，休克，消化道出血，其它（功效性肾衰）4利尿剂（短疗程小剂量间歇联合使用排钾和保钾利尿剂）强心剂（剂量小作用快排泄快）支哮：1治疗：消除病因·控制急性发作（首选肾上腺受体激动剂如短效—速效受体激动剂短效迟效·长效速效迟效，茶碱类药品，抗胆碱类，糖皮质激素）2典型体现：重复发作性的呼气性呼吸困难呼吸衰竭：1对二型呼衰患者氧疗吸氧浓度<33%肺炎：1细菌性肺炎分类：社区获得性肺炎（肺炎球菌，常见肺炎克雷白杆菌）医院内获得性（革兰阴性杆菌常为混合感染）2治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素G感染性休克的治疗：1.普通解决（平卧体温低时注意保暖高热者予以物理降温，吸氧，保持呼吸道畅通，亲密关注血压脉搏呼吸尿量）2.补充血容量（是重要方法，补液量和速度视病情而定，普通先给右旋糖酐40，复方氯化钠溶液等，血压尿量尿比重血细胞比容及患者全身状况可作为调节输液的指标并检测中心静脉压）3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱4.糖皮质应用（对病危，全身毒血症状明显者可短期静脉滴注氢化可的松100~300mg）5.血管活性药品应用（普通不做首选药品，在上述方法后血压仍不回升时用）控制感染·防治心肾功效不全肺结核：1类型：原发性·血行播散型·继发型·结核性·其它2结核菌检查是确诊最特异办法3化疗原则：早期适量联合规则和全程使用敏感药品，以联合规则最重要4药品：一线（异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺）二线（乙胺丁醇·对氨水杨酸·氨硫脲卡那霉素丙硫异烟胺）5初治方案：（1）2HRZE（S）/4HR强化期HRZE或S每天1次共2月巩固期HR每天1次共2月（2）/4H3R3强化期前每天一次共2月巩固期每七天3次共4月（3）2H3R3Z3E3（S3）/4H3R3强化期前每七天3次共2月巩固每七天3次共4月原发性支气管肺癌：1原发肿瘤引发症状（早期常咳嗽可有刺激性干咳或少量黏痰，癌组织血管丰富痰内常带血严重可见咯血，如肿瘤引发支气管部分阻塞引发局限性喘鸣伴胸闷气急等，体重下降发热）2早期诊疗：对40以上长久大量吸烟者注意肺癌的可能：⑴刺激性咳嗽持续2~3周治疗无效；⑵原有慢性呼吸道疾病咳嗽性质变化者；⑶持续痰中带血而无因素解释；⑷重复发作的同一部位肺炎特别是段性肺炎；⑸因素不明的肺脓肿无中毒症状及大量脓痰抗感染治疗效果不显着；⑹因素不明的四肢关节疼痛及杵状指；⑺X线的局限性肺气肿或段叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑻原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生变化者；⑼无中毒症状的胸腔积液尤以血性进行性增加者等。心衰：1病因：原发性心肌损害（缺血性心肌损害·心肌炎和心肌病·心肌代谢障碍性疾病）心脏负荷异常（前负荷过重·后负荷过重·前负荷局限性）2诱因：感染·心律失常·血容量增加·过分劳累或情绪激动·药品治疗不当NYHA心功效分级：I级患者有心脏病但活动不受限制平时普通活动不引发疲乏心悸呼吸困难心绞痛2级心脏病患者体力活动受到轻度限制休息无自觉症状但平时普通活动下可出现疲乏心悸呼吸困难心绞痛3级心脏病患者的体力活动明显受限不大于平时普通活动即可引发上述症状4级心脏病患者不能从事任何体力活动休息时也可出现心衰，活动后更加严重慢性心衰：1收缩性心衰治疗：利尿剂（惯用药）洋地黄类正性肌力药品（适于中重度收缩性心衰`快速房颤，禁忌洋地黄中毒；预激综合征合并房颤；二度及三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯舒张性心衰如肥厚型心肌病）环磷酸腺苷依赖性正性肌力药（B受体激动剂，磷酸二酯酶克制剂）血管紧张素转换酶克制剂·血管紧张素2受体拮抗剂·醛固酮拮抗剂·B受体阻滞剂3急性心衰（体现急性肺水肿）治疗机制：急性左心衰是重症应主动急救重要针对急性肺水肿。患者取坐位双腿下垂减少静脉回流；吸氧（立刻用鼻管高流量给氧改善肺通气）；吗啡（可快速扩张外周静脉和小动脉减轻心脏前后负荷还可镇静从而改善换气和通气）快速利尿（利尿和扩张血管有助于肺水肿的缓和）血管扩张剂（能减少心脏负荷缓和肺淤血）洋地黄类药品；氨茶碱（扩张支气管有一定的正性肌力和扩血管利尿作用）其它（如四肢轮流三肢结扎法可减少静脉回心血量）房颤治疗：病因治疗急性房颤（症状显着者控制快速地心室率·药品或电击复率·房颤转复后应尽量维持窦性心律可用奎尼丁胺碘酮索他洛尔等有一定防止作用）慢性房颤·防止栓赛并发症（长久抗凝治疗口服华法令或肠溶阿司匹林每天300mg风心病：1常累及二尖瓣2二尖瓣狭窄：症状（呼吸困难·咯血·咳嗽·压迫症状·右心衰竭）体征（二尖瓣面容两颧潮红口唇轻度紫绀，心尖部可触及舒张期震颤，听诊心尖区局限性舒张中晚期低调隆隆样递增型杂音）高血压：1诊疗原则：收缩压>140舒张压>902血压水平定义和分类：正常血压（<120;<80）正常高值（120~139；80~89）高血压1级（140~159；90~99）2级（160~179；100~109）3级（>=180;>=110）·单纯收缩期高血压>=140;<903治疗：利尿剂（噻嗪类·袢利尿剂·保K利尿）B-受体阻滞剂（美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔（氨酰心安）倍他洛尔、卡维地洛）钙离子拮抗剂（硝苯地平，硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平）血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）（卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂·a受体阻滞剂4降压目的：恢复血压至正常水平最少<140/90对于中青年患者高血压合并糖尿病或慢性肾脏合并高血压患者<130/80老年130~139/85~89。5应用办法：药品小剂量开始力减不良反映·合理联合用药可减少药品剂量减少不良反映而增强降压作用·尽量用每天一次的长效制剂24小时有效这些药品可提高治疗的依从性及减少血压的变异性·规定在白天夜间均稳定降压可用动态血压办法检测心绞痛：【典型心绞痛特点】1.诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、严寒、心动过速等可诱发。2.部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。3.性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。4.持续时间：历时短暂，普通为3-5分钟，极少超出15分钟。5.缓和方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可快速缓和【冠状动脉造影确诊冠心病】【变异性心绞痛】发作时有关导联ST段抬高与之对应导联ST段压低，为冠脉忽然痉挛所致易心肌梗死【急性心肌梗死】先兆（原有的稳定性心绞痛变为不稳定型或既往无心绞痛忽然出现且发作频繁性剧持久硝酸甘油疗效差，诱因不明显）症状（疼痛·心律失常·低血压和休克·心力衰竭·胃肠道症状·其它）体征（心脏（浊音界可轻至中度增大，心率可快或慢，心尖第一心音削弱，可出现第四心音及第三心音奔马律，10%~20%患者第2~3天出现心包摩擦音，心尖区出现粗糙收缩期杂音伴有收缩中晚期喀喇音，多个心律失常）血压早期可增高后来几乎都减少·其它有与心衰心律失常有关的体征【心电图特性性变化】急性Q波性心肌梗死（1宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌坏死。2ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤。3T波倒置，往往宽而深，两支对称，反映心肌缺血。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的变化，及R波增高、ST段压低和T波直立并增高）·急性非Q波性心肌梗死【心梗心电图定位诊疗】V1前间隔广泛前壁+【鉴别】急性心包炎（特别急性非特异性心包炎有较持久激烈的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，咳嗽深呼吸及身体前倾常使痛剧，早期有心包摩擦音，全身症状普通不如心梗严重，血清酶无明显升高）主动脉夹层分离（胸痛迅达高峰呈撕裂样放射至背腹腰下肢，两上肢血压脉搏有明显差别可有临时性下肢瘫痪偏瘫和主动脉瓣关闭不全，心电图血清肌钙蛋白及心肌酶多无心梗特性胃炎：1病因发病机制：幽门螺杆菌感染·本身免疫反映·十二指肠液反流·理化因素及其它2可靠办法：胃镜检查消化性溃疡：【上腹部疼痛特点】慢性·周期性·节律性【分类】多发性（胃或十二指肠发生两处或以上的溃疡）复合性（胃和十二指肠同时发生）【检查】X线钡餐故意义，胃镜和黏膜活检最有价值【并发症】出血（消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因）·穿孔·幽门梗阻·癌变【药品治疗】药品治疗涉及控酸·根除HP（三联疗法：一种PPI或一种胶体铋剂（奥美拉唑40mg/d兰索拉唑60枸橼酸铋钾480）加上克拉霉素500~1000阿莫西林1000~甲硝唑8003种抗菌药品中的两种<上述剂量分两次服疗程7天>·保护胃黏膜。十二重点在2和1；GU治疗侧重3胃癌：1转移途径：直接蔓延·淋巴转移·血循转移·种植2症状：上腹疼痛（常）·食欲减退·恶心呕吐·呕血黑便·全身症状3体征：腹部肿块·淋巴结肿大·腹水·伴癌综合征4检查：胃镜·活检肝硬化：1病因病毒性肝炎；慢性酒精中毒；非酒精性脂肪型肝炎；长久胆汁淤积；循环障碍；2门静脉高压症体现脾脏肿大·侧支循环建立和开放·腹水（是肝硬化失代偿期最突出的体征之一）3并发症:急性上消化道出血(重要死因)·肝性脑病（晚期重要）·原发性肝癌·感染4肝性脑病（去除诱因；减少肠道毒物的生成和吸取如饮食限制蛋白质摄入口服抗生素导泻等；减少血氨药品如谷氨酸盐精氨酸；应用支链氨基酸；肝移植；其它对症治疗原发性肝癌：1转移途径：肝内血行转移发生最早最常见·淋巴·种植2检查：甲胎蛋白AFP是诊疗肝细胞癌最特异标志物急性胰腺炎：1常见病因：胆道疾病2分型：急性水肿型·急性出血坏死型3血尿淀粉酶测定4鉴别：消化性溃疡急性穿孔·胆囊炎和胆石症·急性肠梗阻·急性心梗上消化道出血：1病因：消化性溃疡·食管胃底静脉曲张破裂·急性胃粘膜损害·胃癌2治疗：⑴普通治疗（平卧休息头侧位，吸氧禁食烦躁不安者可予以镇静剂，加强护理严密监测心率血压呼吸尿量甚至变化观察呕血黑便，定时复查血红蛋白浓度红细胞计数及比容和血尿素氮，必要时心电监护）⑵补充血容量（立刻配血，可先输葡萄糖盐水输液宜快）止血方法：食管胃底静脉曲张破裂大出血（药品止血·气囊压迫止血·内镜治疗·经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术·手术）非（提高胃内PH方法：静脉内使用克制胃酸分泌药品·局部止血方法：冰盐水洗胃和胃内注入去甲肾上腺素溶液·内镜下止血·手术慢性肾小球肾炎：1临床体现：蛋白尿血尿高血压水肿·大量蛋白尿以致肾病综合征·部分患者突出体现为持续性中档程度以上的高血压伴眼底出血渗出乳头水肿尿路感染：1感染：革兰阴性杆菌重要大肠杆菌2感染途径：上行感染血行感染淋巴道感染3易感因素：主因尿路梗阻4膀胱炎体现：重要为膀胱刺激症即尿频尿急尿痛偶见血尿甚至肉眼血尿5急性肾盂肾炎：泌尿系统（膀胱刺激征腰痛和下腹痛肋脊角和输尿管点压痛肾区压痛和叩痛）全身感染症状（寒战发热头痛恶心食欲不振白细胞升高血沉加紧）贫血：1原则：血红蛋白：男低于120女低于110孕妇低于100g/L缺铁性贫血：1贫血常见类型2病因：慢性失血（重要因素，常见消化道出血癌钩虫病痔出血，妇女月通过多是缺铁常见因素）；需铁量增加而摄入量局限性；铁吸取不良再障：1诊疗原则：全血细胞减少网织红细胞绝对值减少；普通无脾肿大；骨髓最少有一部位增生减低或重度减低，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多；能除外引发全血细胞减少的其它疾病；普通抗贫血药品治疗无效2重障血象原则：网织红细胞<绝对值<15※109/L中性粒细胞绝对值<*109/L血小板<20*109/L急性白血病：1体现：起病（高热、贫血、出血倾向）发热和感染（多数以发热起病）出血（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑均为常见症状）贫血，各组织器官浸润体现（淋巴结和肝脾肿大；骨骼及关节（胸骨中下段压痛）；神经系统（脑膜浸润常见）2确诊根据：骨髓象（骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞>=全部骨髓有核细胞30%）3诊疗：骨髓细胞形态学及细胞化学染色显示其某一系列原始细胞>=30%4方案：急性淋VP，非DA紫癜：1病因：主因免疫因素（IgG抗体使血小板减少）感染·肝脾作用·其它2急慢性区别：年纪（小朋友2~6岁常见；成人2040多见）性别（无区别；男/女=1:3）感染史（1~2周前多有;不明显）起病（急慢）出血（重轻）血小板计数（<20*109/L;30~80）血小板寿命（1~6h;1~3d）骨髓巨核细胞（幼稚型比例增加；颗粒型）病程（2~6周多数自发缓和；数年或更长）甲亢：1B淋巴细胞产生TRAB。2体现：高代谢症群(高代谢综合征<TH分泌过多和交感神经兴奋性增高产热增加散热多>；精神神经系统多有手眼睑舌震颤；心血管系统（多为窦性心动过速；心尖区第一心音亢进；心律失常；心脏肥大心衰；收缩压上升舒张压下降可见周边血管征）消化系统常有食欲亢进；肌肉骨骼系统多数肌无力和肌肉消瘦)甲状腺肿大（多呈弥漫对称性肿大质软久病者韧随吞咽而上下移动无压痛左右叶上下极可有震颤和血管杂音）眼征（单纯性和浸润性）3抗甲状腺药品（硫脲类丙硫氧嘧啶，咪唑类甲疏咪唑和卡比马唑）4甲状腺危象治疗：克制TH合成；克制TH释放；快速阻滞儿茶酚胺释放减少周边组织对甲状腺激素的反映；肾上腺皮质激素；对症治疗；去除诱因糖尿病：【1·2型鉴别】年纪（任何年纪多见小朋友和青少年；任何年纪多见中老年）起病特点（急·症状明显；慢·不明显）酮症酸中毒倾向（易；无）化验（胰岛素和C肽水平低于正常；空腹血浆其水平可正常轻度减少或高于正常）胰岛细胞本身免疫标志性抗体（多阳性；阴性）糖耐量曲线实验（低平曲线；延缓释放）治疗方案（依赖胰岛素；饮食控制适量运动口服降糖药）发病机制（遗传性本身免疫性疾病；胰岛素抵抗和B细胞胰岛素分泌缺点）【并发症】急性（酮症酸中毒·糖尿病高渗性非酮症昏迷·乳酸性酸中毒）慢性并发症（糖尿病肾病为毛细血管间肾小球硬化症是重要的糖尿病微血管病变之一也是I型糖尿病患者的重要死因·糖尿病视网膜病变（糖尿病失明的重要因素）·糖尿病性心脏病变·糖尿病性脑血管病变·糖尿病性神经病变·其它眼病如白内障是糖尿病患者双目失明的重要因素之一·糖尿病足【诊疗根据】空腹血糖·餐后2h血糖【胰岛素适应症】1型糖尿病；2型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗末获得良好控制；糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外等应激状态；肝肾功效不全；需外科手术治疗的围手术期；妊娠和分娩的糖尿病患者；胰腺切除等引发的继发性糖尿病糖尿病酮症酸中毒：治疗：首先补液·胰岛素治疗·纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱·补钾·去除诱因解决并发症磷中毒：【检查】全血胆碱酯酶活力测定【治疗】快速去除毒物·阿托品（原则早期足量重复使用，若中毒用毛果芸香碱）·胆碱酯酶复活剂脑梗：1动脉血栓性脑梗因素动脉粥样硬化，脑栓塞因素心源性脑栓塞2诊疗要点：可有动脉硬化高血压糖尿病心房颤动等病史·常有TIA中风病史·忽然起病出现局限性神经缺失症状并持续24h以上·脑部CT和MRI显示梗死部位和范畴并排除脑出血肿瘤和炎症性疾病脑出血：1病因：高血压性动脉硬化2头颅CT3诊疗要点：多数为50岁以上高血压患者在活动或情绪激动时忽然发病·忽然出现头痛呕吐意识障碍偏瘫等局灶性神经缺失症状病程发展快速CT检查可见脑内高密度区病毒性肝炎：粪-口途径·母婴垂直传输·性接触乙肝：【血清免疫学标记物意义】1、HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，但HbsAg阴性不能排除HBV感染；抗-HBs阳性提示可能通过防止接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。抗-HBs阴性阐明对HBV易感，需要注射疫苗。2、HbeAg与抗-Hbe:HbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性大，抗-Hbe持续阳性提示HBV复制处在低水平3、HbcAg与抗-Hbc:HbcAg阳性意义同HbeAg阳性。抗-Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染伤寒副伤寒：1体现：早期（最早症状发热）极期（高热体温持续在3940多为稽留热·消化系统腹胀便秘腹泻舌苔厚舌尖舌缘无苔舌红·神经系统神志恍惚表情淡漠重者有中毒性脑病体现·循环系统常有相对缓脉有时出现重脉·肝脾肿大有压痛重者黄疸肝功异常·玫瑰疹2检查：血培养（常法，早期阳性，1~2周阳性率最高可达90%第3周3040%第4周后常为阴性）骨髓培养（阳性率高于血培养，对已用抗生素或血培养阴性者合用3首选氟喹诺酮类·头孢菌素类细菌性痢疾：1体现：发热腹痛腹泻里急后重排脓血样大便【中