抗抑郁药的戒断反应

抗抑郁药的戒断反应

抗抑郁药被使用以来，有一篇关于抗抑郁药停止引起的戒断反应的报告，但这种反应被医生低估了。近来,尽管还存在争论,但停用抗抑郁药后出现戒断反应的观点渐渐被普遍接受,我们不能忽视它的存在。本文综述有关的文献,来探讨抗抑郁药所致的戒断反应及其相关问题。一、抗抑郁药戒断反应上世纪80年代以前,美国卫生官员拒绝承认苯二氮ue108类(如安定、氯羟安定)的依赖问题,因为卫生官员、厂家和医生认为每百万张苯二氮ue108类处方中仅有几个病例产生依赖。直到上世纪80年代初,人们逐渐认识到苯二氮ue108类的依赖问题。到80年代中期,人们清楚地认识到在美国大约50万人肯定产生药瘾,特别是老年人。在80年代晚期,苯二氮ue108类的处方量锐减,SSRIs(如氟西汀)的处方量增加。尽管没有进行过抗抑郁药潜在依赖性的研究,但这些新的SSRIs受到广泛欢迎,常常被作为苯二氮ue108类的替代品,这一观念被多数精神病学家所认可。他们在“战胜抑郁的战役”中强调抗抑郁药在治疗中非常有效,同时不出现苯二氮ue108类的药物依赖问题。这个“战役”在相当大程度上受到了SSRIs厂家的资助。尽管抗抑郁药已经使用近40年,并有散在的抗抑郁药戒断反应的报道,但是抗抑郁药戒断反应直到最近才引起重视。上世纪90年代初,新药帕罗西汀使用后这个问题才开始被关注。Oehrberg等(1995年)在一项双盲对照的研究中发现服用帕罗西汀治疗12星期后的惊恐障碍患者中35%在停药2星期内出现戒断反应(大部轻度或中度),而对照组却只有14%。尽管这项研究是在惊恐障碍的患者中完成的,但可能提示所有此类病人停用帕罗西汀后会有少数出现戒断反应。2002年发生在美国加尼福利亚州的一场诉讼案件使生产帕罗西汀的厂家GlaxoSmithkline公司修改了帕罗西汀的药物使用说明书。美国35名患者起诉了GlaxoSmithkline公司,理由是服用帕罗西汀后出现了戒断反应或戒断综合征。这场诉讼案后,GlaxoSmithkline公司修改了帕罗西汀的药物说明书,特别提到了帕罗西汀的“停药反应”(discontinuationreaction)的危险性。之后其它SSRIs药也清楚地被发现有相似的戒断反应,至少有50篇文章报道了SSRIs药物的这一反应,有的病人甚至为此反应而要求住院。但目前许多SSRIs药的药物使用说明书没有提出药物发生戒断反应可能性的警告。1990年英国国家药品集提出了抗抑郁药能引起戒断反应的警告。但抗抑郁药所致戒断反应几乎没有系统的研究,许多临床医生不知道抗抑郁药戒断反应的存在。由于缺乏相关研究,抗抑郁药戒断反应的发病率尚不清楚,另外抗抑郁药戒断反应仅仅是一个使人痛苦的症状反应还是提示一个疾病的先兆还不清楚,尚须进一步研究。研究也显示:半衰期短的SSRIs药如帕罗西汀、舍曲林、文拉法新的戒断反应较半衰期长的SSRIs药如氟西汀多见。二、临床表现及表现综合一些研究结果,抗抑郁药戒断反应可出现以下一些症状:①胃肠道症状:如恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹部不适等。②流感样症状:发热、肌痛、疲劳、寒战、头痛、头昏、眩晕等。③睡眠障碍:失眠、恶梦、生动梦境、昏睡等。④感觉障碍:电击感、麻刺感、感觉倒错等。⑤运动障碍:肌张力障碍、协调障碍、步态障碍、震颤等。⑥情感障碍:心境低落、焦虑、激惹、激越、惊恐、躁狂等。⑦其它症状:如记忆和注意集中困难、身体不适、虚弱、坐立不安、精神错乱、出汗、心律失常、攻击行为等。三、药物依赖的提出抗抑郁药戒断反应的作用机制至少部分与胆碱能的反跳相关,其它作用机制可能还涉及五羟色胺功能减退,以及多巴胺、鸦片受体等神经递质系统的参与。抗抑郁药是否存在药物依赖是个有争议的话题。按照ICD-10中关于“依赖”的定义,抗抑郁药戒断反应的存在并不能说明它存在药物依赖。而在ICD-10中,戒断状态对依赖的诊断既不是充分条件也不是必要条件。在1998年至1999年美国药物安全委员会(theCommitteeonSafetyofMedicine)分析了有关SSRIs戒断反应和可能依赖的文章指出所有SSRIs可能与停药后的戒断反应有关,但不存在药物依赖。美国药物安全委员会分析的所有的SSRIs信息都是当时最新的信息。欧洲医药产品专卖委员会(CPMP)也得出相似结论,美国食品和药物管理局也接受这个观念。抗抑郁药没有依赖的理由之一是据称它们不出现耐受性,然而有研究指出持续使用丙咪嗪会出现抗胆碱能效应的耐受性。因此抗抑郁药没有依赖的观点尚缺乏强有力的说服力。是否象苯二氮ue108类一样存在潜在依赖的危险性还需积累资料来证实。四、大学生抗抑郁药戒断反应出现的原因之一是受认识抗抑郁药的戒断反应在临床上有其重要意义,这种重要性在于:①尽管大多数戒断反应较轻,持续时间较短,但仍有少数是严重的或存在时间长,给病人带来新的痛苦和不适。如果医生能充分认识到抗抑郁药的戒断反应,及时发现并采取措施减少或控制戒断反应,就会减少或消除患者的痛苦。②由于缺乏抗抑郁药戒断反应的认识,会导致不合适的治疗。比如将抗抑郁药戒断反应误诊为精神病的复燃,从而导致抗抑郁药不必要的重新使用。下面两点可以用来区别抗抑郁药戒断反应与抑郁症复燃:①抗抑郁药的戒断反应常常在突然停服抗抑郁药几天内出现(或在减量中出现,但较少见)且持续时间较短,在一天到三星期消失;相反,抑郁症复燃在停用抗抑郁药后第一星期内出现是不常见的,复燃症状倾向于慢性迁延。②抗抑郁药的戒断反应常在重新服用抗抑郁药治疗24小时内控制,相反抑郁症复燃控制则慢得多。另外还有许多抗抑郁药的戒断反应是躯体不适,也可能导致为明确原因而去做大量的实验室检查,以致浪费金钱,加重患者的经济负担。因此认清抗抑郁药的戒断反应,能减少不必要的治疗和不必要的费用。③抗抑郁药戒断反应使患者药物治疗依从性下降,而医生缺乏对这种隐藏的依从性差的认识,可能导致医生作出加大剂量或换用另一种抗抑郁药的错误决定。认清抗抑郁药的戒断反应,并采取一些措施,比如采取心理治疗来改善患者的依从性就不会导致不适当的治疗。五、抗抑郁药的使用和整体处理不当为了减少抗抑郁药戒断反应发生的可能性,英国国家药品集推荐:抗抑郁药在连续使用8星期或更长时间时不应突然停药,应在4星期左右逐渐减量。现在研究认为:抗抑郁药在一星期或两星期减量能使戒断反应减少到最少。当患者在刚停用抗抑郁药或还在治疗时出现其它不能解释的躯体或心理症状,医生应考虑戒断反应的存在。当然几天的抗抑郁药使用后停服,不需要考虑戒断反应。当患者服用抗抑郁药依从性