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文档简介

关于女性健康及月经情况问卷调查1、您的姓名【填空题】________________________2、您的年龄【单选题】○16岁以下○16-25岁○25-35岁○35-45岁○45-55岁○大于55岁3、您平常的睡眠时间点是【单选题】○22点以前○22-23点○23-24点○24点以后4、您平时的饮食习惯【多选题】□偏辛辣、油腻等油炸食物□偏清淡□偏甜食□其他5、存在月经不调的情况有几年？【单选题】○1年以内○2-3年○3-5年○5年以上6、是否做过人流术？【单选题】○是○否7、以下符合您生理期表现的有【多选题】□腰酸背痛□腹胀□乳房胀痛、压痛□疲倦嗜睡□怕冷、手脚冰凉□第一天颜色很深或量少□有血块□经期时间小于4天□已经闭经□生理期没有以上任何表现□其他8、您使用过以下哪种方法治疗过月经疾病？【单选题】○西药○中药汤剂○中医调理○都有○都没有9、您通常会通过哪些非药物方式缓解经期问题【单选题】○热水○生姜红糖水○穿衣保暖○睡觉○其他10、您是否因为妇科方面疾病入院就诊过，何种疾病【单选题】○乳腺○卵巢○月经○妇科肿瘤○其他11、如果之后慢病管理平台能够给你带来帮助，你最希望是哪些帮助？【单选题】○健康文章及预约挂号○专家在线咨询帮助调理○就诊绿色通道○用药指导和用药提醒○其他12、若能针对女性疾病以及月经不调，闭经和经期症状的情况有效的调理、您是否愿意配合参与？【单选题】○愿意○不愿意13、请输入您的手机号码，健康管理师将为您提供专业解答与咨询！【填空题】________________________14、问卷发布地址：中南大学医学院湘雅三医院健康管理中心【多项填空】（选填）填空1________________________填空2_____

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