浙江省工程质量验收通用配套检查用表

工程名称项目工程分部工程名称地基与基础项目经理施工单位某某建设项目施工执行标准名称及编号分包项目经理地基验槽内容及简图结论验收结论专业监理工程师勘察单位代表设计单位代表施工单位项目专业质量检查员项目专业技术负责人工程名称项目工程建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位施工执行标准名称及编号设计桩型设计桩长配筋情况混凝土强度设计等级施工机械确定的工程桩施工控制标准：设计单位代表（签名）：专业监理工程师（建设单位项目专业技勘察单位代表（签名）：施工单位项目专业技术工程名称项目工程施工单位桩机类型桩径规格设计桩长砼设计标号序号施工日期桩位编号实钻深度（m)桩顶设计标高砼浇筑面标高(m3)水灰比注：表中施工日期指造孔开始至砼灌注结束。工程名称项目工程地面标高设计桩径有效桩长桩机型号设计砼等级砼坍落度砼配合比沉管时间min)min)总计(min)第一次静压抬架沉管深度(m)砼顶标高(m)灌注砼量拔管时间min)min)总计(min)地面标高充盈系数工程名称项目工程桩管规格施工单位外径D设计配筋砼坍落度砼强度等级日期桩号进持力层深度管内砼离管顶高度充盈系数总时间进持力层10010001-0601-06工程名称项目工程施工班组护壁类型桩径规格设计桩长砼设计标号序号施工日期挖孔深度(m)桩顶设计标高砼浇筑面标高孔口标高孔底标高水灰比备注土层基岩静压式预应力管桩（预制桩）施工记录工程名称项目工程施工单位桩机类型桩径规格设计桩长接桩类型序号施工日期桩位编号垂直度原地面标高(m)桩顶标高送桩深度静压力备注设计(m)实际(m)锤击式预应力管桩（预制桩）施工记录工程名称项目工程桩机类型桩锤类型及冲击部分重量桩规格及长度接桩类型序号施工日期桩位编号管桩锤击次数（击/米）原地面桩顶标高桩最后入土每10cm锤击次数总锤击数平均落距最后贯入度击垂直度桩顶高于标高送桩深度监理签证设计工程名称项目工程施工单位桩机类型桩径规格设计桩长砼设计标号序号施工桩位编号管顶离地高度H2扩头砼高度H3扩大提管高度H4扩头随即复压管顶离地高度H5(m)提管前管H6(m)提管后加砼高度H7(m)离地高度H8(m)KJ=(管长-H6+H7)×内径(管长-H5±H8)×外径建设单位施工单位工程项目项目工程设计桩径设计有效桩长施工桩长水泥标号水泥掺入量序号桩号施工日期开钻时间下降/上升时间下降/上升时间下降/上升时间试块编号水泥用量工程名称项目工程检查日期东南西北东南西北(建设单位项目专业技术负责人）工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位某某建设项目设计砂浆强度等级施工执行标准名称及编号《砌体工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1216-2020配合比(水泥:水:石:砂:外加剂)序号部位试块报告编号试块制作日期龄期(d)秒浆试块抗压强度(。)评定标准评定结果:不参加砂浆强度评定组数及处理情况：评定结果项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位某某建设项目设计砂浆强度等级施工执行标准名称及编号《砌体工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1216-2020配合比(水泥:水:石:砂:外加剂)序号部位试块报告编号试块制作日期龄期(d)秒浆试块抗压强度(。)评定标准评定结果:0.85f=不参加砂浆强度评定组数及处理情况：评定结果项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)标准养护混凝土试块强度评定表工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位验收部位某某建设项目混凝土设计强度等级(fc)施工执行标准名称及编号《混凝土强度检验评定标准》GBT50107-2010混凝土配合比(水泥：水：石：砂：外加剂)序号部位方量㎡)试验报告编号试块制作日期龄期(d)试块抗压强度(fcu)质量评定情况统计方法mfcu=有关数据mfcu=Sfcu=fcu,min=fcu,k=fcu,min=非统计方法mfcu=fcu,min=不参加混凝土强度评定组数及处理情况：评定结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)质量评定情况统计方法有关数据非统计方法评定结果工程名称项目工程分部工程项目经理施工单位验收部位某某建设项目施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1237-2021质量验收规范的规定构件部位及编号允许偏差（mm）设计保护层厚度（mm）梁类构件+10、-7板类构件+8、-5防水混凝土迎水面+10、-10检查结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)地下室防水效果检查记录工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位检查部位某某建设项目检查日期检验执行标准名称及编号《地下防水工程质量验收检查用表标准》DB33/T1229-2020背水面展开图（可附图）：验收结论施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)表C.3.2地下工程渗漏水检测记录工程名称项目工程结构类型防水等级检测部位某某建设项目渗漏水量检测1单个湿渍的最大面积m2；总湿渍面积m22每100㎡的渗水量）；3单个漏水点的最大漏水量L/d；整个工程平均漏水量结构内表面的渗漏水展开图（渗漏水现象用标识符号描述）处理意见与结论（按地下工程防水等级标准）会签栏监理或建设单位（签章）施工单位（签章）项目技术负责人质量员施工员工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号《建筑地基基础工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1197-2020分项工程名称/检验批编号联系单号或日期纵向钢筋的品种规格、数量、位置等钢筋的连接方式、接头位置、接头质量、接头面积百分率等箍筋、横向钢筋的品种、规格、数量间距等预埋件的规格、数量、位置等主筋锚固长度、节点构造等钢筋代换情况检查验收意见施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人) 工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号《建筑地基基础工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1197-2020分项工程名称/检验批编号联系单号或日期检查验收意见施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)天气气温项目工程施工部位某某建设项目设备及技术措施情况浇捣混凝土浇捣数量混凝土设计强度等级水泥品种及强度等级水泥批号水泥出厂日期混凝土配合比设计配合比搅拌方法施工配合比震捣方法混凝土坍落度设计坍落度实测坍落度试块情况养护类型试块组数标准养护同条件养护其他（掺附加剂高低温措施、养护记录员(签名)地基钎探记录表单位（子单位）工程名称项目工程施工单位钎探日期套锤质量（kg）探杆直径（mm）探点序号各步锤击数备注合计数0～30cm30～60cm60～90cm90～120cm120~150~180~210cm探点布置及处理部位示意图：监理（建设）单位施工单位监理工程师专业工长专业质检员钎探人项目工程验收部位某某建设项目验线日期基槽平面、剖面简图：施工单位（项目章）监理单位（项目章）项目技术负责人（签字）：专业监理工程师（签字）：（建设单位项目负责人）施工单位项目负责人分项工程名称专业工长或施工员验收部位某某建设项目检查日期施工标准名称及代号施工图图号施工单位检查结果项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）验收结论专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-3隐蔽工程图像资料粘贴表粘贴处粘贴处施工单位项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-1技术复核记录复核项目复核部位单位数量某某建设项目项目专业质量（技术）负责人：项目专业质量检查员：专业监理工程师或建设单位专业工程师：锚杆钻孔施工记录工程名称:项目工程施工单位:锚杆编号地层类别钻孔直径（mm）套管外径（mm)钻孔时间（min)钻孔长度套管长度钻孔倾角备注注：1、备注栏记录钻孔过程中的异常情况，如塌孔、缩径、地下水情况及相应的处理方法。2、进行压水试验的钻孔应记录压水试验结果和相应的处理方法。锚杆注浆施工记录工程名称:项目工程施工单位:锚杆编号地层类别注浆部位注浆材料配合比注浆开始时间注浆终止时间注浆压力（MPa)注浆量备注注：注浆材料和配合比包括外加剂的名称和掺量锚杆张拉和锁定记录锚杆编号张拉锁定荷载（KN）油压表读数（MPa）测定时间（min)位移读数（mm)位移增量（mm）备注现浇混凝土大直径管桩施工原始记录表单位工程项目工程分项工程施工日期分部工程桩号部位记录日期地面标高（m）桩机类型设计桩长设计桩径等级坍落度设计壁厚桩编号沉管时间开始最后贯入度（mm/min）最后电流（A）施工桩长（m）第一次加灌拔管时间开始桩顶距地面距离（m）桩倾斜度(°)充盈系数桩中心偏差（mm）现场监理日施工负责年记录员日质检员型钢水泥土搅拌墙施工记录表工程名称项目工程分项工程钻机型号搅拌桩直径备注施工单位外加剂名称水泥强度等级及批号场地地面标高（m）序号桩位编号设计桩长工作时间搅拌下沉喷浆搅拌提升喷浆试样编号水灰比H型钢插H型钢开始时间结束时间合计时间深度时间深度顶标高长度开始时间结束时间现浇混凝土大直径管桩质量检验记录表单位工程项目工程分项工程施工日期分部工程桩号部位记录日期地面标高（m）桩机类型设计桩长设计桩径等级坍落度设计壁厚桩编号桩长（m）桩径（mm）壁厚（mm）距离（m）垂直度(°)充盈系数桩体质量混凝土强度承载力（kN）桩位拔管速度现场监理施工负责记录员质检员H型钢检查记录表序号型钢编号长度偏差（mm）对接焊缝质量型钢挠度截面高度（mm）截面宽度腹板厚度翼缘板厚度（mm）备注123456789型钢水泥土搅拌墙施工验收记录表工程名称项目工程施工单位桩号验收日期搅拌桩顶标高桩体强度设计直径（mm）设计桩长成桩直径（mm）实际桩长出现的问题及处理方法型钢规格（mm）型钢插入底标高（m）型钢对接焊缝质量型钢平面位置偏差（mm）检查意见验收意见施工单位监理单位注浆施工记录表第页共页孔段时间（时分）工作注浆参数注入量情况说明起始终止水灰比配合比注浆量注浆压力（MPa）耗灰量（kg）水玻璃量（kg）材料消耗备注说明（水玻璃浓度°Be，凝胶时间min，注浆速度L/min）:钻孔、注浆孔施工记录表钻孔施工方法钻孔直径（mm）钻孔深度下注浆管直径（mm）下注浆管深度（m）备注桩基资料6.2.1钻孔灌注桩施工质量隐蔽验收记录项目工程桩孔编号桩孔开孔日期时间孔口高程桩孔终孔日期时间检查记录钻孔孔形孔斜%孔径其他清孔钢筋笼施工机械型号验收意见（建设单位项目专业技术负责人）桩基资料6.3.1人工挖孔桩施工质量隐蔽验收记录桩孔编号桩孔开孔日期时间孔口高程桩孔终孔日期时间检查记录挖孔孔形钢筋笼验收意见(建设单位项目专业技术负责人)预应力管桩隐蔽工程检查验收表项目工程分部（子分部）工程名称项目经理某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号《建筑地基基础工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1197-2020分项工程名称/检验批编号联系单号或日期检查项目检查情况检查验收施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：监理单位专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）钻孔灌注桩隐蔽工程验收记录表工程名称项目工程地面标高护筒标高钻头直径备注桩底标高孔底标高入中风化岩入中风化岩凿桩高度凿桩高度混凝土顶面标高米水平偏差钢筋笼顶面标高米垂直度钢筋笼加强筋主筋间距允许最大误差±10毫米主筋间距最大差距毫米箍筋间距允许最大误差±20毫米箍筋间距最大差距毫米质量评定质检员设计人员监理部总包方代表施计表6墩（台）号桩位编号桩径（m）地面标高（m）设计桩尖标高（m）护筒长度（m）护筒顶标高（m）护筒埋置深度钻头型式直径钻头质量（kg）共计工作冲程冲击钻进深度（m）孔位偏差（mm）孔底标高孔内水位起止本次前后左右时分时分钻孔中出现的问题ZKZ－A－02编号：A－02－001工程名称项目工程测量仪器型号测量方法测量时间支点—→视点A（X）ρθ平面示意图钻孔灌注桩成孔施工记录工程名称项目工程施工单位钻机编号设计桩径钻头形式钻头直径桩顶标高地面标高设计孔深钻进时间日期钻孔时间接杆长度机上余尺本次进尺累计进尺地层情况施工情况自至钻孔灌注桩终孔验收表项目工程桩号设计或规范要求验收情况垂直度孔深(m)孔底标高(m)孔底地质情况终孔时泥浆比重有效桩长(m)：施工单位经核查，施工情况监理单位经核查，施工情况符合要求符合要求混凝土灌注桩二次清孔验收记录工程名称项目工程施工单位桩位编号设计直径实际孔深m开孔时间终孔时间导管长度m导管外径设计孔底标高m导管节数终孔底标高m导管下口距孔底m放钢筋笼时间二次清孔开始时间二次清孔结束时间二次清孔沉渣厚度mm二次清孔泥浆比重g/m3二次清孔泥浆粘度同意进入下道工序不同意进入下道工序，要求继续清孔，达到要求后再进入下道工序，水下灌注。项目部(章)同意进入下道工序不同意进入下道工序，要求继续清孔，达到要求后再进入下道工序，水下灌注。监理单位(章)混凝土浇捣申请(浇捣令)工程名称项目工程浇捣部位某某建设项目混凝土标号施工配合比混凝土来源计划砼数量(m3)计划浇捣时间浇捣班组负责人我单位已对浇捣砼前的必查资料进行了检查。已具备砼浇捣条件，请予同意：一.钢筋、水泥、砂石等材料质保书及有关试验报告：符合要求()三.浇捣砼施工技术方案：符合要求()五.施工机具：已落实()六.计量工具：已落实()监理工程师（建设单位技术负责人）签复意见：专业监理工程师（签字）：钻孔灌注桩水下混凝土灌注记录ZKZ－C－01编号：C－01－001工程名称项目工程施工单位实际孔深地面标高设计桩顶松散层实际桩长强度等级坍落度理论方量m3实际方量m3充盈系数导管深度砼灌注方量砼面距孔口距离（m）导管拆除长度（m）拆除后埋管深度（m）灌注情况自至累计方量桩孔编号桩径施工时间累计孔深(m)土层情况备注监理代表确认施工日期打桩工程交工验收记录项目工程验收意见质量鉴定等级建设单位负责人验收人设计单位负责人验收人监理单位负责人验收人土建单位负责人验收人勘察单位负责人验收人桩基施工单位负责人验收人工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位某某建设项目设计砂浆强度等级施工执行标准名称及编号《砌体工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1216-2020配合比(水泥:水:石:砂:外加剂)序号部位试块报告编号试块制作日期龄期(d)秒浆试块抗压强度(。)评定标准评定结果:不参加砂浆强度评定组数及处理情况：评定结果项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位某某建设项目设计砂浆强度等级施工执行标准名称及编号《砌体工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1216-2020配合比(水泥:水:石:砂:外加剂)序号部位试块报告编号试块制作日期龄期(d)秒浆试块抗压强度(。)评定标准评定结果:0.85f=不参加砂浆强度评定组数及处理情况：评定结果项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)标准养护混凝土试块强度评定表工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位验收部位某某建设项目混凝土设计强度等级(fc)施工执行标准名称及编号《混凝土强度检验评定标准》GBT50107-2010混凝土配合比(水泥：水：石：砂：外加剂)序号部位方量㎡)试验报告编号试块制作日期龄期(d)试块抗压强度(fcu)质量评定情况统计方法mfcu=有关数据mfcu=Sfcu=fcu,min=fcu,k=fcu,min=非统计方法mfcu=fcu,min=不参加混凝土强度评定组数及处理情况：评定结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)质量评定情况统计方法有关数据非统计方法评定结果工程名称项目工程分部工程项目经理施工单位验收部位某某建设项目施工执行标准名称及编号质量验收规范的规定构件部位及编号允许偏差（mm）设计保护层厚度（mm）梁类构件+10、-7板类构件+8、-5防水混凝土迎水面+10、-10检查结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)工程名称项目工程分部工程项目经理施工单位验收部位某某建设项目施工执行标专业工长分包单位分包项目经理施工班组长检查内容钢筋或埋件连接情况检查：混凝土或砂浆接头、拼缝情况检查：验收结论施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)钢结构工程整体垂直度和整体平面弯曲测量记录工程名称项目工程项目经理施工单位分包单位检查日期施工执行标准名称及编号检测设备及方法允许偏差123456789单层钢结构整体垂直度H/1000，且不应大于25.0整体平面弯曲L/1500，且不应大于25.0及高层钢结构整体垂直度H/2500+10，且不应大于50.0整体平面弯曲L/1500，且不应大于25.0验收结论施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)钢结构工程整体立面偏移和整体平面弯曲测量记录工程名称项目工程项目经理施工单位分包单位检查日期施工执行标准名称及编号检测设备及方法允许偏差123456789单层钢结构整体立面偏移H/1000，且不大于25.0整体平面弯曲L/1500，且不大于50.0及高层钢结构整体立面偏移高度60m以下的多高层H/2500+10，且不大于30.0高度60m至100m的高层H/2500+10，且不大于50.0高度100m以上H/2500+10，且不大于80.0整体平面弯曲L/1500，且不大于50.0验收结论施工单位专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)工程名称项目工程项目经理施工单位施工日期施工执行标准名称及编号螺栓规格标准值初拧终拧分包单位分包项目经理节点部位高强螺栓规格初拧扭矩值终拧扭矩值操作人员签名节点部位高强螺栓规格初拧扭矩值终拧扭矩值操作人员签名施工单位项目专业技术负责人（签名）：工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015分项工程名称/检验批编号联系单号或日期纵向钢筋的品种规格、数量、位置等积百分率等箍筋、横向钢筋的品种、规格、数量间距等预埋件的规格、数量、位置等主筋锚固长度、节点构造等钢筋代换情况检查验收意见施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)天气气温项目工程施工部位某某建设项目设备及技术措施情况浇捣混凝土浇捣数量2）混凝土设计强度等级水泥品种及强度等级水泥批号水泥出厂日期混凝土配合比设计配合比搅拌方法施工配合比震捣方法混凝土坍落度设计坍落度实测坍落度试块情况养护类型试块组数标准养护同条件养护其他（掺附加剂高低温措施、养护记录员(签名) 工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号分项工程名称/检验批编号联系单号或日期检查验收意见施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)工程名称项目工程分项工程名称施工单位标号混凝土来源开始浇捣日期工程概况及浇灌准备工作情况施工单位检查记录签发人意见项目工程某某建设项目项目专业质量项目专业质量（建设单位项目专业技术负责人）建筑物垂直度、全高测量记录工程名称项目工程项目经理施工单位检查日期施工执行标准名称及编号混凝土结构允许偏差实测结果123456789垂直度H/30000+20>300mH/10000且≤80标高砌体结构垂直度全高≤10m全高＞10m钢结构全高用相对标高控制安装用设计标高控制安装单层H/1000且不应大于20.0-H/1000，且不应小于-20.0高度60m以下的多高层H/1000且不应大于30.0-H/1000，且不应小于-30.0高度60m至100m的高层H/1000且不应大于50.0-H/1000，且不应小于-50.0高度100m以上H/1000且不应大于100.0-H/1000，且不应小于-100.0验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）沉降观测点及水准点平面布置示意图：沉降观测点标志示意图：沉降观测结果表观测点编号标高沉降量（mm）标高沉降量（mm）标高沉降量（mm）标高沉降量（mm）本次本次本次本次项目专业技术负责人楼层平面放线记录项目工程放线部位放线日期放线内容施工单位监理单位项目技术负责人（签字）：专业监理工程师（签字）：（建设单位项目负责人）楼层标高抄测记录项目工程抄测部位抄测日期抄测内容施工单位监理单位项目技术负责人（签字）：专业监理工程师（签字）：（建设单位项目负责人）工程名称项目工程分部工程名称主体结构项目经理施工单位某某建设项目执行标准名称及编号验收结论项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师(签名)：（建设单位项目专业技术负责人）钢结构吊装记录序号轴线构件名称及编号焊、栓、垫检查轴线检查搁置与搭接尺寸接头(点)处理方法标高检查尺寸观察检查施工单位项目监理机构）：专业监理工程师（签字）：施工现场预应力张拉记录工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位施工部位某某建设项目施工日期施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015施工设备分包单位分包项目经理构件编号钢筋顺序编号设计张拉时弹性伸长张拉（放张）时混凝土强度控制应力（MPa)张拉力(KN）第一次第二次计算油压表读数拉力油压表读数（MPa）拉力钢筋张拉顺序编号简图：施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）有粘结预应力灌浆记录施工部位某某建设项目灌浆日期灌浆配合比灌浆要求压力值水泥品种及强度等级水泥生产水泥复试报告编号灌浆点编号灌浆压力值灌浆量灌浆点编号灌浆压力值灌浆量施工单位（项目章）监理单位（项目章）项目技术负责人（签字）：专业监理工程师（签字）：（建设单位项目负责人）项目工程施工部位某某建设项目施工日期结构类型施工图号支座锚栓、构件、杆件进场检查情况：拼、安装及吊装过程情况及偏差值：施工单位监理单位项目技术负责人（签字）：专业监理工程师（签字）：（建设单位项目负责人）施工单位项目负责人分项工程名称专业工长或施工员验收部位某某建设项目检查日期施工标准名称及代号施工图图号施工单位检查结果项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）验收结论专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-3隐蔽工程图像资料粘贴表粘贴处粘贴处施工单位项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-1技术复核记录复核项目复核部位单位数量某某建设项目项目专业质量（技术）负责人：项目专业质量检查员：专业监理工程师或建设单位专业工程师：表B.0.1填充墙砌体植筋锚固力检测记录工程名称项目工程分项工程名称植筋日期施工单位项目经理分包单位施工班组组长检测日期施工执行标准名称及编号试件编号实测荷载检测部位检测结果轴线层完好不符合要求情况监理（建设）单位验收结论备注3、基材混凝土设计强度等级为（C）：钢管混凝土子分部工程质量控制资料核查记录表工程名称项目工程施工单位序号份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录及施工图设计文件审查报告2工程定位测量、放线记录3专项施工技术和制作工艺文件4施工缝留置及处理的施工方案，施工缝处理记录5钢管、钢材、钢筋及主要焊接材料的出厂合格证、进场验收记录、复试检测报告6钢筋连接试验报告7焊工合格证、焊接工艺评定报告8一、二级焊缝内部质量超声波探伤、射线探伤记录9钢管涂装质量检测报告混凝土配合比报告（预拌混凝土合格证）、坍落度测定记录、混凝土强度评定报告隐蔽工程验收记录工程质量事故及事故调查处理资料设计要求的其他资料（建设单位项目负责人）钢管混凝土子分部工程结构安全检测记录表工程名称项目工程施工单位序号份数核查意见核查结果核查人1钢管混凝土构件现场拼装和安装焊缝内部质量检测2钢管涂装厚度检测3钢管柱垂直度检测4设计要求的检测项目56（建设单位项目负责人）钢管混凝土子分部工程观感质量验收记录表工程名称项目工程施工单位序号抽查质量状况质量评价好一般差1钢管混凝土柱脚锚固情况2钢管混凝土构件安装焊缝外观质量3钢管混凝土结构外观质量4涂装质量56789（建设单位项目负责人）注：质量评价为差时，应进行返修。标准养护混凝土试块强度评定表工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位验收部位某某建设项目混凝土设计强度等级(fc)施工执行标准名称及编号《混凝土强度检验评定标准》GBT50107-2010混凝土配合比(水泥：水：石：砂：外加剂)序号部位方量㎡)试验报告编号试块制作日期龄期(d)试块抗压强度(fcu)质量评定情况统计方法mfcu=有关数据mfcu=Sfcu=fcu,min=fcu,k=fcu,min=非统计方法mfcu=fcu,min=不参加混凝土强度评定组数及处理情况：评定结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人) 工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号分项工程名称/检验批编号联系单号或日期检查验收意见项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)装饰装修工程名称项目工程项目经理分项工程名称专业工长隐蔽工程项目施工单位施工标准名称及代号施工图名称及编号隐蔽工程部位质量要求施工单位自查记录监理单位验收意见施工单位自查结论监理单位验收结论表5.0.9-3隐蔽工程图像资料粘贴表粘贴处粘贴处施工单位项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）专业监理工程师或建设单位专业工程师：天气气温项目工程施工部位某某建设项目设备及技术措施情况浇捣混凝土混凝土设计强度等级水泥品种及强度等级水泥批号水泥出厂日期混凝土配合比设计配合比搅拌方法施工配合比震捣方法混凝土坍落度设计坍落度实测坍落度试块情况养护类型试块组数标准养护同条件养护其他（掺附加剂高低温措施、养护记录员(签名)表5.0.9-1技术复核记录复核项目复核部位单位数量某某建设项目项目专业质量（技术）负责人：项目专业质量检查员：专业监理工程师或建设单位专业工程师：单位（数量）某某建设项目承包商质检部门意见：签章签章签章工程名称项目工程施工图纸编号单位数量某某建设项目项目专业质量（技术）负责人：项目专业质量专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）厕浴间、厨房间和有防水要求的地面蓄水试验记录工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位检查部位某某建设项目检查日期施工执行标准名称及编号《建筑地面工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1228-2020渗漏部位及复检结果：验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）表A.0.3抹灰层与基体粘结强度检测记录表委托单位检测日期工程名称项目工程环境温度仪器及编号胶粘剂基体材料部位（外墙、顶棚）界面处理抹灰砂浆各层抹灰砂浆强度等级各层抹灰厚度（mm）试样编号龄期端面面积粘结力粘结强度断开形式取样部位备注标准养护混凝土试块强度评定表工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位验收部位某某建设项目混凝土设计强度等级(fc)施工执行标准名称及编号《混凝土强度检验评定标准》GBT50107-2010混凝土配合比(水泥：水：石：砂：外加剂)序号部位方量㎡)试验报告编号试块制作日期龄期(d)试块抗压强度(fcu)质量评定情况统计方法mfcu=有关数据mfcu=Sfcu=fcu,min=fcu,k=fcu,min=非统计方法mfcu=fcu,min=不参加混凝土强度评定组数及处理情况：评定结果施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人) 工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号分项工程名称/检验批编号联系单号或日期检查验收意见施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)施工单位项目负责人分项工程名称专业工长或施工员验收部位某某建设项目检查日期施工标准名称及代号施工图图号施工单位检查结果项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）验收结论专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-3隐蔽工程图像资料粘贴表粘贴处粘贴处施工单位项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-1技术复核记录复核项目复核部位单位数量某某建设项目项目专业质量（技术）负责人：项目专业质量检查员：专业监理工程师或建设单位专业工程师：天气气温项目工程施工部位某某建设项目设备及技术措施情况浇捣混凝土混凝土设计强度等级水泥品种及强度等级水泥批号水泥出厂日期混凝土配合比设计配合比搅拌方法施工配合比震捣方法混凝土坍落度设计坍落度实测坍落度试块情况养护类型试块组数标准养护同条件养护其他（掺附加剂高低温措施、养护记录员(签名)屋面雨后或淋水检验记录工程名称项目工程分部工程名称项目经理施工单位检验部位某某建设项目检查日期施工执行标准名称及编号《屋面工程质量验收检查用表标准》DB33/T1217-2020渗漏部位及复检结果：验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002试验仪器型号、精度制造厂名型号规格总数量试验数量抽查率试验压力（MPa）试验时间（s）严密性严密性验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）管道（设备）强度、严密性试验记录单位工程名称项目工程分部(子分部)工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》GB50242-2002管道（设备）名称管道（设备）系统编号管道（设备）材质环境温度试验介质施工图号试验日期试验仪器型号、精度试验压力工作压力持续时间允许压力降试验过程试验结论验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002系统名称配水点部位配水点名称设计流量试验过程试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)消火栓系统试射试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002试验日期试验介质消火栓型号设计流量设计充实水柱试验结果验收结论施工单位专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002施工图号试验日期试验电试验仪器设备型号功率轴承温度轴承外壳温度(℃)泄漏量试验结果验收结论施工单位项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）排（雨）水管道灌水（通水）试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002排水管编号管径（mm）持续时间（min）试验情况验收结论施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)排水立（干）管通球试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002排水立（干）管通球球径试验结果排水立（干）管通球球径试验结果备注验收结论施工单位专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002设备名称试验日期设备型号、规格验收结论施工单位）：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）管道（设备）吹污冲洗试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称管道（设备）名称管道（设备）编号施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002管道（设备）材质环境温度施工图号试验介质试验日期持续时间试验压力试验仪器型号、精度试验过程试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）卫生器具满水（通水）试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002试验日期序号试验结果验收结论项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002试验仪器型号及精度设计温度试验日期调试过程调试结果验收结论项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)补偿器预拉伸（预压缩）记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002试验日期补偿器名称安装位置环境温度介质名称预拉伸尺寸验收结论施工单位项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号试验电压、电流试验仪器风机型号安装部位额定功率运转功率额定转速运转时间滑动轴承温度滚动轴承温度轴承径向单振幅试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：锅炉报警及联锁保护装置试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002锅炉型号施工图号生产厂家水位过低报警水位过高报警极限过低水位保护蒸汽超压指示报警和保护蒸汽温度过高指示报警蒸汽温度过低指示报警炉排事故停转报警验收结论项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)锅炉烘炉、煮炉和试运行记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002试验仪器型号及精度施工图号生产厂家锅炉型号规格烘炉过程烘炉结果煮炉过程煮炉结果试运行过程试运行结果验收结论施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人) 工程名称项目工程分部(子分部)工程名称项目经理施工单位某某建设项目施工图号施工执行标准名称及编号《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002分项工程名称/检验批编号联系单号或日期检查验收意见施工单位项目专业质量检查员(签名)：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师(签名)：(建设单位项目专业技术负责人)工程名称项目工程建设单位施工单位监理单位系统类型启动信号联动组件动作名称是否开启要求动作时间实际动作时间湿式系统末端试水装置水流指示器——湿式报警阀——水力警铃 压力开关 水泵水幕、雨淋系统温与烟信号雨淋阀——水泵传动管启动雨淋阀 压力开关 水泵干式系统模拟喷头动作干式阀——水力警铃——压力开关 充水时间 水泵预作用系统模拟喷头动作预作用阀——水力警铃——压力开关 充水时间 水泵参加单位施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：施工单位项目负责人分项工程名称专业工长或施工员验收部位某某建设项目检查日期施工标准名称及代号施工图图号施工单位检查结果项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）验收结论专业监理工程师或建设单位专业工程师：表5.0.9-3隐蔽工程图像资料粘贴表粘贴处粘贴处施工单位项目专业质量检查员：监理单位（建设单位）专业监理工程师或建设单位专业工程师：单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020风管级别施工图号（系统名称）检测标准低压系统风管以每10m接缝，漏光点不大于2处，且100m接缝平均不大于16处为合格；中压系统风管每10m接缝，漏光点不大于1处，且100m接缝平均不大于8处为合格。接缝长度（m）检测结果接缝长度（m）检测结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）项目工程分部工程名称施工执行标准名称及编号表标准》DB33/T1205-2020施工图号（系统名称）试验总面积（m2）系统总面积（m2）试验压力（Pa）系统测定分数段序号NO工作压力（Pa）试验压力（Pa）123验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020施工图号洁净室级别检测日期检测内容检测经过及采用仪器洁净室风量或风速的检测静压差的检测空气过滤器泄漏检测室内空气洁净度检测室内浮游菌和沉降菌检测室内空气温度和相对湿度检测洁净室截面平均速度检测室内噪声检测验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位工程名称项目工程分部（子分部）工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020试验时间（min）设备总数量试验仪器型号、精度序号设备规格型号单机三速试运行情况水压试验情况试验结果高中低工作压力试验压力观察时间123456789验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）变风量末端装置动作试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号准》DB33/T1205-2020设备总数量试验日期序号设备规格型号动作试验情况123456789验收结论施工单位专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）管道（设备）吹污冲洗试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称管道（设备）名称管道（设备）编号项目经理施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020管道（设备）材质环境温度施工图号试验介质试验日期持续时间试验压力试验仪器型号、精度试验过程试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）管道（设备）强度、严密性试验记录单位工程名称项目工程分部(子分部)工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020管道（设备）名称管道（设备）系统编号管道（设备）材质环境温度试验介质施工图号试验日期试验仪器型号、精度试验压力工作压力持续时间允许压力降试验过程试验结论验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）管道（设备）真空试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称项目经理管道（设备）名称管道（设备）系统编号施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020管道（设备）材质试验仪器型号、精度施工图号试验真空度试验日期持续时间试验过程试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）制冷设备充注制冷剂检漏试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020制冷剂名称试验日期试验仪器型号、精度试验过程试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）氨制冷剂系统、燃气管道焊缝检验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020系统管道编号试验方法试验仪器名称焊缝编号检查结果焊缝编号检查结果焊缝编号检查结果焊缝编号检查结果焊缝编号检查结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020试验仪器型号、精度制造厂名型号规格总数量试验数量抽查率试验介质试验压力（MPa）试验时间（s）严密性严密性验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）凝结水系统充水试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称项目经理施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020施工图号试验日期管道材质试验介质试验过程验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）补偿器预拉伸（预压缩）记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020试验日期补偿器名称安装位置环境温度介质名称预拉伸尺寸验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人(签名)：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020施工图号试验日期试验试验仪器设备型号功率试验运转轴承温度轴承外壳温度(℃)填料泄漏量试验结果备注验收结论施工单位专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）辅助设备满水试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020设备名称试验日期设备型号、规格验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）绝热材料点燃试验记录单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020绝热材料名称试验时间点燃试验过程点燃试验结论验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：（建设单位项目专业技术负责人）单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号试验电压、电流试验仪器风机型号安装部位额定功率运转功率额定转速运转时间滑动轴承温度滚动轴承温度轴承径向单振幅试验结果验收结论施工单位项目专业质量检查员（签名）：项目专业技术负责人（签名）：专业监理工程师（签名）：(建设单位项目专业技术负责人)制冷机组、单元式空调机组试运转记录单位（子单位）工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称施工执行标准名称及编号《通风与空调工程施工质量验收检查用表标准》DB33/T1205-2020测试仪器及精度