2023暑期夏令营儿童行为量表-8月期-第3次

2023暑期夏令营儿童行为量表——8月期——第3次家长您好！为了解孩子日常行为表现，邀请您填写以下问卷，约18分钟。请您根据孩子近期的日常行为表现，如实填写，谢谢您的配合！1.基本信息：[矩阵文本题]*儿童姓名：________________________2.您孩子的性别[单选题]*○男○女3.您是孩子的[单选题]*○爸爸○妈妈○爷爷（外公）○奶奶（外婆）SNAP-IV

在最近1个月（8月1日-8月23日）里，针对您的孩子注意力不集中，多动、冲动方面情况，请认真阅读下面每一项的描述，然后选择相应的程度：0分-完全没有；1分-有一点点（偶尔每月几次）；2分-还算不少（每周几次）；3分-非常的多（每天一次或者多次，或者每周几天一天多次）。4.注意力不集中[矩阵量表题]*完全没有有一点点还不算少非常的多1.在学校功课,工作或其他活动中无法高度专注于细节或犯粗心大意的错误。○○○○2.在任务或游戏中难以持续注意。○○○○3.跟他直接讲话时看起来好像没有在听。○○○○4.无法自始至终遵循指示并且不能完成功课,家务或职责。○○○○5.难以组织任务及活动。○○○○6.逃避。厌恶或不愿从事持续动脑的任务（例如:学校功课或家庭作业）。○○○○7.会弄丢作业或活动所必须的东西。(例如玩具,学校作业，铅笔或书本)。○○○○8.由于外部刺激而分心。○○○○9.在日常生活中忘东忘西。○○○○5.多动-冲动[矩阵量表题]*完全没有有一点点还不算少非常的多10.手脚坐立不安或在座位上扭动。○○○○11.在课堂或其他要求持续坐着的场合离开座位。○○○○12.在不适当的场合跑来跑去或过度攀爬。○○○○13.难以安静地玩或从事休闲活动。○○○○14.忙个不停或行动像装了发动机一样。○○○○15.话很多。○○○○16.在问题还没问完前就急着回答。○○○○17.在游戏中或团体活动，无法排队或轮流等待。○○○○18.打断或干扰别人(比如插话或打断他人游戏)○○○○6.对立违抗[矩阵量表题]*完全没有有一点点还不算少非常的多19.与大人争论。○○○○20.发脾气。○○○○21.常对抗或拒绝成人的请求或规定。○○○○22.故意地做—些事去干扰别人。○○○○23.因自己犯的错或不适当的行为而怪罪别人。○○○○24.易怒的或很容易被别人激怒。○○○○25.容易生气的和/或怨恨的。○○○○26.恶意的或有报复心的。○○○○执行功能的行为评定量表（学龄版）

使用说明：

以下几页内容是描述儿童状态的清单。我们想要了解，您的孩子在最近1个月（8月1日-8月23日）里，是否存在下列行为方面的问题。请尽量认真回答所有的条目，务必不要跳过任何条目。每到一个条目，根据您孩子的情况，请选择相应的答案。如果条目后面附有括号，则括号中的内容是对该条目的解释。有些条目的内容是重复的，如果这些条目填写不一致，则该问卷被认为填写不真实，因此希望认真填写如实反应情况。

1没有如果这个行为没有成为问题

2有时如果这个行为有时成为问题

3经常如果这个行为经常成为问题

例如：“难以按时完成家庭作业”是个问题行为，如果您的孩子在按时完成作业方面没有存在问题，您就应当在这个条目中选择“没有”7.执行功能的行为评定量表Part1[矩阵量表题]*没有有时经常1. 对小问题反应过度○○○2. 当被给予三件事去做时，仅记住第一件或最后一件○○○3. 不会自己主动去开始做某事○○○4. 使玩耍的房间一团糟○○○5. 拒绝或难以接受用不同的方法去解决如学校作业、朋友交往、家务杂事中出现的问题（不会变通）○○○6. 处在新环境时变得心烦意乱○○○7. 会勃然大怒（比如突然大发脾气）○○○8. 尽管没有效果，仍反复尝试同一方法解决问题（而不变通）○○○9. 注意力持续时间短○○○10. 即使很乐意，也需要被（其它人）吩咐去开始一项任务（喜欢做的事情也需要别人提醒去开始做）○○○11. 不把家庭作业、任务表、学习资料等带回家○○○12. 计划改变时显得心烦意乱○○○13. 受更换老师或班级的干扰○○○14. 不检查作业中的错误○○○15. 有好主意但不能用书面形式把它写出来○○○16. 在玩耍或空闲时，想不出点子来玩（不知道该玩什么，如何玩）○○○17. 难以集中注意力做家务、学校功课等○○○18. 不把今晚的家庭作业和成绩挂钩（不认为只有做好每天的作业才能以后取得好成绩）○○○19. 注意力容易被噪音、活动、眼前所见等分散○○○20. 容易哭泣○○○21. 犯粗心的错误○○○22. 忘记交家庭作业，即使做完了○○○23. 拒绝日常生活、饮食、地点等的改变○○○24. 难以完成步骤多于一步的家务或任务（比如整理他自己的房间，收拾书包）○○○25. 无缘无故地感情爆发（突然大发脾气，大哭，大笑）○○○26. 情绪改变频繁○○○27. 需要大人帮助去坚持某项任务（如作业，老师布置的除作业外的其它事情等）○○○28. 拘泥于细节而忽视全局○○○29. 房间乱七八糟○○○30. 难以习惯新环境（班级，集体，朋友）○○○31. 书写不工整○○○32. 忘记刚才正在做的事情○○○33. 当被派去拿某物时，忘记该拿什么○○○34. 对于自己的行为如何影响或打扰他人毫不知情○○○35. 有好的想法但不采取行动（缺乏贯彻落实）○○○8.执行功能的行为评定量表Part2[矩阵量表题]*没有有时经常36. 承受不了大的难的任务○○○37. 难以完成任务（家务，家庭作业）○○○38. 比同龄的其它人表现的更野更淘气（生日聚会、休假等集体活动）○○○39. 对同一个问题总是反复考虑○○○40. 低估完成任务所需的时间○○○41. 妨碍他人（比如在他人工作中打岔，在他人说话时插话等）○○○42. 无法意识到自己的行为引起其他人的负性反应○○○43. 不恰当的时候离开座位○○○44. 比伙伴更容易失控○○○45. 对处境的反应比其他孩子更强烈○○○46. 到最后一刻才开始完成作业或家务○○○47. 难以开始做作业或做家务○○○48. 难以组织与朋友之间一起的活动○○○49. 说话不经过大脑○○○50. 情绪容易受环境影响○○○51. 不提前计划如何完成学校作业○○○52. 对自己的优势和弱势认识不足○○○53. 书面工作组织性差○○○54. 表现太野或“失控”○○○55. 难以让他自己的行动停下来○○○56. 如果没有大人监督时会惹麻烦○○○57. 记忆事物困难，即使是刚过几分钟○○○58. 难以为达目标而实施行动（为了获得某特殊物品去攒钱，为了取得好成绩去学习）○○○59. 近半年说话办事变得愚笨可笑○○○60. 工作马虎○○○61. 不主动○○○62. 大哭大闹，但也会突然停止○○○63. 意识不到某些行为打扰他人○○○64. 小事情激发大反应○○○65. 不恰当的时间交谈○○○66. 抱怨无事可做○○○67. 在房间或课桌上找不到（需要的）东西○○○68. 无论到哪都会落下一些东西○○○69. 使得一团糟，其他人不得不帮忙收拾○○○70. 极易心烦意乱○○○9.执行功能的行为评定量表Part3[矩阵量表题]*没有有时经常71. 常常躺在家里（成天懒散在家）○○○72. 橱柜乱七八糟○○○73. 难以排队等待○○○74. 丢失午餐饭盒、午餐费、许可证件、家庭作业等○○○75. 找不到衣服、眼镜、鞋、玩具、书、铅笔等○○○76. 即使知道正确答案也考得很差○○○77. 完成不了长期计划○○○78. 必须严格监督管理○○○79. 行动前不思考○○○80. 难以从一项活动转到另一项活动○○○81. 坐立不安○○○82. 冲动○○○83. 当交谈时不能保持在同一话题○○○84. 迷恋执着于某一话题或活动○○○85. 反复说同样的事情○○○86. 难以完成早上上学的日常准备工作○○○CONNERS10.请根据您孩子最近1个月（8月1日-8月23日）的情况，选择最符合他（她）实际的那个选项，请如实回答每个提问。[矩阵量表题]*没有很轻较重严重1．有某些小动作，如撕东西（包括指甲、手指、头发、衣服等）○○○○2．对成人冲撞,言语行为冒失○○○○3．与小朋友同学合不来○○○○4．容易冲动○○○○5．做事情时喜欢把持，操纵○○○○6．吸吮和咀嚼（拇指、衣服、毯子等）○○○○7．容易哭泣○○○○8．容易被激怒○○○○9．喜欢空想○○○○10．学习有困难○○○○11．总觉得“局促不安”○○○○12．害怕（新情况、生人或者新地方）及怕去学校○○○○13．不安静，常常十分活跃○○○○14．好破坏○○○○15．说慌或说些无中生有的事○○○○16．害羞○○○○17．比其他同龄儿童更容易闯祸○○○○18．和同龄儿童比语言能力较差（如婴儿样讲话、口吃、语言难以理解等）○○○○19．不承认错误或责怪别人○○○○20．好争吵○○○○21．好噘嘴，生闷气○○○○22．有时自行拿父母的钱或他人的钱或东西○○○○23．不服从老师与父母的要求或虽然做了但常常抱怨○○○○24．比其他人更害怕孤独，害病或死亡○○○○25．不能坚持做完一件事○○○○26．容易感觉受了伤害○○○○27．恃强、欺弱、霸○○○○28．重复的做一件事○○○○29．残忍○○○○30．行为幼稚（对一些不必要帮助做的事也要别人做，好纠缠成人，需要成人反复地向他保证）○○○○31．易分心，注意短暂○○○○32．头痛○○○○33．情绪变化很快，很激烈○○○○34．不喜欢或不遵守规则或不喜欢受约束○○○○35．好打架○○○○36．与兄弟姐妹相处不好○○○○37．碰到困难容易出挫折○○○○38．打扰其它的儿童○○○○39．总是不高兴○○○○40．饮食问题（食欲不佳，边吃饭边起身玩）○○○○41．肚子痛○○○○42．睡眠问题（不易入睡，起床太早或半夜起床）○○○○43．常常觉得这里痛那里痛○○○○44．常出现呕吐或恶心○○○○45．在家中总觉得受了骗○○○○46．自吹自擂，好吹牛，说大话○○○○47．常假想自己受到了威胁○○○○48．排便问题（常常腹泻，排便时间不规则，便秘）○○○○WEISS

回想在最近1个月里（8月1日-8月23日），您的孩子在情绪和行为方面的表现，并认真阅读下面每一项的描述，然后选择相应的严重程度，0从不，1有时，2经常，3总是，或者不适用于您的孩子。11.A.家庭：[矩阵量表题]*从不有时经常总是不适用您的孩子1、和兄弟姐妹有矛盾。○○○○○2、因孩子使父母间产生矛盾。○○○○○3、家人常因为孩子的事情请假。○○○○○4、在家庭中引发纠纷。○○○○○5、由于孩子的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动。○○○○○6、孩子使家人在一起难有乐趣。○○○○○7、不听父母的话，教养困难。○○○○○8、因为孩子而难以顾及其他家庭成员。○○○○○9、因触怒他人而遭到打骂。○○○○○10、因他（她）家庭花费了很多钱。○○○○○12.B.学习和学校：[矩阵量表题]*从不有时经常总是不适用您的孩子11、很难跟上功课。○○○○○12、需要学校的补课。○○○○○13、需要请家教。○○○○○14、在课堂上给老师找麻烦。○○○○○15、被中途停课或逐出教室。○○○○○16、在学校课外活动时出问题。○○○○○17、在校期间或放学后被滞留受罚。○○○○○18、被学校停课或开除。○○○○○19、旷课或迟到。○○○○○20、能力虽好却得不到好的分数。○○○○○13.C.生活技能：[矩阵量表题]*从不有时经常总是不适用您的孩子21、过度地看电视，玩电脑，打游戏。○○○○○22、保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等。○○○○○23、上学前的准备工作做得不好。○○○○○24、睡觉前的准备做不好。○○○○○25、饮食习惯不好（挑食、喜食垃圾食品）。○○○○○26、睡眠有问题。○○○○○27、常常受伤。○○○○○28、不喜欢体育锻炼。○○○○○29、常常需要去诊所或医院○○○○○30、吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等。○○○○○14.D.自我管理[矩阵量表题]*从不有时经常总是不适用您的孩子31、孩子的自我感觉不好。○○○○○32、孩子缺乏足够的乐趣。○○○○○33、孩子对自己的生活感觉不幸福。○○○○○15.E.社会活动：[矩阵量表题]*从不有时经常总是不适用您的孩子34、被其他孩子取笑或欺负。○○○○○35、取笑或欺负其他的孩子。○○○○○36、和别的孩子相处不好，常有矛盾。○○○○○37、参加课外活动（如运动，音乐，兴趣小组等）。○○○○○38、很难交上新朋友。○○○○○39、很难和朋友长期保持友谊。○○○○○40、不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加，在聚会时举止失当）。○○○○○16.F.冒险活动：[矩阵量表题]*从不有时经常总是不适用您的孩子41、很容易听其他的孩子的指挥（迫于同龄或同伙孩子的压力）。○○○○○42、弄坏或损毁东西。○○○○○43、做违法的事情。○○○○○44、招来警察。○○○○○45、吸烟。○○○○○46、用一些非法的药物如毒品。○○○○○47、做一些危险的事。○○○○○48、伤害他人。○○○○○49、说一些刻薄或不恰当的话。○○○○○50、（对同性或异性）有不当的骚扰行为。○○○○○儿童睡眠健康问卷

下面是一些关于您孩子的睡眠安排问题，请根据最近1周的实际情形进行填写或选择最符合的回答。如果最近一周您家有特殊情况（如孩子因耳朵有炎症\感冒而睡不好觉或家里的电视机坏了等），就请根据平时正常情况下一周的情形来回答。17.您孩子在学习日，每晚就寝/上床的时间一般在[24小时制]：___：___[填空题]*18.您孩子在休息日，每晚就寝/上床的时间一般在[24小时制]：___：___[填空题]*19.您孩子在学习日，早晨醒来的时间一般在[24小时制]：___：___[填空题]*20.您孩子在休息日，早晨醒来的时间一般在[24小时制]：___：___[填空题]*21.您孩子在学习日，白天午睡的总时间一般有：___：___[填空题]*22.您孩子在休息日，白天午睡的总时间一般有：___：___[填空题]*家长亲职压力简表

这份量表旨在了解您所感受到的压力的情形，请您根据最近1个月（8月1日-8月23日）的实际情况，详细读每一个题目，想一想题目中所叙述的情形与您或您的孩子是否相符合，本问卷中所有问题都没有一定的对与错，请依照您看到题目后的第一反应，选择最适合您本人情况的选项。23.Part1[矩阵量表题]*非常不同意不同意不确定同意非常同意1、我常常觉得无法把事情处理的很好○○○○○2、为了满足这个孩子的需求，我牺牲许多自己的生活，那是我没有想到的○○○○○3、自从有了孩子以后，我觉得自己被为人父母责任绑定了○○○○○4、自从有了孩子以后，我不能再尝试新鲜的不同的事○○○○○5、自从有了这个孩子后，我几乎不能做我喜欢的事○○○○○6、我为自己买衣服后，会感到后悔或不快乐○○○○○7、我的生活中有太多令我烦恼的事情○○○○○8、我没有想到这个孩子出生使我们夫妻之间出现如此多的问题○○○○○9、我感到孤独，没有朋友○○○○○10、我参加聚会时，通常不会玩的很愉快○○○○○11、我现在已经不像从前那样喜欢与人交往了○○○○○12、我不像过去那样欣赏事物，享受生活乐趣乐趣了○○○○○24.Part2[矩阵量表题]*非常不同意不同意不确定同意非常同意13、我这个孩子很少做出让我很高兴的事○○○○○14、大部分时间我觉得这个孩子不喜欢我，而且不亲近我○○○○○15、我这个孩子对我微笑的次数比我期望的少很多○○○○○16、当我为这个孩子付出心力时，我觉得我的努白费心思○○○○○17、玩耍时候，我这个孩子很少笑得很开心