干扰与口颌系统异常

干扰与口颌系统异常

口腔系统由牙齿、咀嚼肌、下巴关节和周围的组织和器官组成。每个部分都相互协调，充分发挥正常的功能。异常的链接可能会导致整个系统的异常。因牙齿的位置或形态异常而引起的牙合干扰,阻碍或干扰了下颌在保持牙齿接触情况下所进行的平滑协调的各项运动,迫使下颌发生偏斜运动或非功能运动,从而导致咬合创伤,引发多种咬合疾病,影响口颌系统甚至全身健康。1平衡协调的功能牙合、颞下颌关节及颌骨肌群,是咀嚼系统的主要组成部分,三者在中枢神经系统的调节下,按照一定的方式进行平衡协调的功能活动。正常牙合者咬合接触多点且分布广泛,不仅有利于下颌骨相对于颅底位置关系的稳定,而且还能使双侧颌骨肌群收缩协调,颞下颌关节运动无障碍。牙合干扰存在时,破坏了正常的咬合接触,功能接触部位分布不广泛、不均匀,则可能会导致肌收缩活动不协调以及周围相关结构的改变及功能障碍。1.1牙合干扰与牙髓炎牙合干扰可导致牙体硬组织疾病,如磨损、楔状缺损、牙折等,严重者可引起牙髓病变。Pegoraro等调查了70例非龋性颈部缺损患者,分析其牙齿磨耗及下颌功能运动的牙合接触情况,发现牙合干扰引起的局部咬合力过载是导致这种楔状缺损发生的重要因素之一。Tulkki等报道了1例罕见的牙骨质撕裂病例,分析发现可能是由于牙合创伤所致,故牙体硬组织非龋病变应考虑到牙合的因素。牙合干扰不仅会导致牙体组织缺损,还可能会引起牙体内部损伤。Ikeda等通过75~100μm的高嵌体模拟实验性牙合干扰,观测咬合改变前后牙齿的痛阈(toothpainthreshold,TPT),发现咬合改变后TPT明显降低,去除牙合干扰后TPT恢复到正常值,故认为牙合干扰可能会导致牙髓局部血液循环障碍和炎症反应。Yu追踪观察2例以牙合干扰为始发因素的牙髓炎和根尖周炎,发现单纯的牙髓治疗疗效不明显,仅当去除牙合干扰因素后症状明显缓解,故在牙髓炎诊断与治疗时不应该忽略牙合因素。近年来有很多学者从分子生物学角度研究由牙合干扰所引起的牙髓组织的微观病理学改变。郝作琦等用免疫组化方法观察大鼠牙齿在咬合创伤后不同实验期牙髓组织中的降钙素基因相关肽免疫反应阳性纤维的变化,发现咬合创伤引起牙髓组织中的降钙素基因相关肽出现形态、分布、密度的改变,从而诱发牙髓炎症及修复过程,但具体机制还存在争议。1.2对牙周组织的影响牙合干扰会导致咬合不平衡,牙合力分布不均一,当这种非功能性力超过牙周组织的耐受能力时会引起牙周组织创伤及病损。Ishigaki等认为,咀嚼运动模式与牙周组织健康有一定相关性,牙合干扰可导致不规则的咀嚼运动模式,这种偏离正常的咀嚼运动可能会增加牙齿的特殊运动,成为牙周组织创伤潜在的危害因素。有学者报道,牙合干扰可能是某些根尖周病的始发因素,有牙合干扰存在时患牙经根管治疗后反应不佳,最终经调牙合治疗后炎症才有所改善,提示临床上出现个别牙齿的根尖周病时,应考虑咬合创伤的因素。1.3对咀嚼肌活性的影响咬合与咀嚼肌的关系极为密切,牙合干扰可通过牙周本体感受器的传入信号引起神经肌肉系统的一系列反射活动,引起肌张力改变,甚至出现咀嚼肌结构紊乱或器质性损伤。Michelotti等选取11名健康青年女性,按随机双盲交叉实验原则设计3组:对照组、牙合干扰阳性组(将金箔条粘在所选咬合接触区处)、牙合干扰阴性组(金箔条粘在同一牙齿的前庭面);分别记录对照组、牙合干扰阳性组、牙合干扰阴性组咀嚼运动时的咀嚼肌肌电值,结果显示,牙合干扰阳性组较对照组咀嚼肌每小时活动周期数和平均活动幅值有显著降低(每个周期持续时间无改变),阴性组无明显改变。所有受试者在整个过程中没有出现颞下颌关节紊乱(temporomandibulardisorders,TMD)症状或体征,多数受试者能在一定程度上适应这种牙合干扰。由于牙合干扰可能引发咀嚼肌高活动性及磨牙症,从而导致咀嚼肌过载、敏感、疼痛、颞下颌关节弹响。受伦理道德和实验条件所限,目前研究只能测量瞬时效应,就个体对牙合干扰的长期反应,还有待进一步探讨。Ferrerio等测量不对称性牙合干扰分别位于13、16、23、26牙位时最大咬合力下的胸锁乳突肌肌电值,发现原正常牙合时肌电值左右对称,有牙合干扰存在时双侧胸锁乳突肌呈显著不对称收缩,肌电值差异有统计学意义。有学者检测实验性牙合干扰者咬肌和颞肌的压痛阈值的变化,发现短期内咀嚼肌痛阈并没有明显改变,但牙合干扰状态下做正中咬合,咀嚼力力点位置发生变化,牙合力集中在牙合干扰牙上,其产生的力点分布情况与侧向咬合类似,牙合干扰侧颞肌、咬肌的肌电值大于非牙合干扰侧。长期两侧咀嚼肌肌张力不平衡,破坏了咀嚼肌群的协调性,可能导致咀嚼肌功能紊乱。1.4牙合干扰的临床应用TMD的病因学研究中,牙合因素一直被认为是重要致病因素之一。临床上很多TMD患者存在错牙合畸形,调牙合治疗使TMD患者症状得到明显缓解。但也有研究表明,牙合干扰与TMD之间相关性较弱,牙合干扰侧并不一定伴有同侧TMD,而有关节疼痛或弹响的患者发生牙合干扰的频率高也还没有证实,且有些咬合改变被认为是生理性牙合的变异形式。Huang等研究侧向运动时工作侧牙合干扰对同侧髁突运动的影响,发现中切牙位移相同时,牙合干扰者牙合干扰侧髁点运动轨迹明显比无牙合干扰者更向前下移位,且侧方运动时牙合干扰者下颌冠状面和水平面的转动角显著减小,而矢状面的开口角有所增加。Okano等制作金属牙合面牙尖覆盖模拟尖牙保护牙合、组牙功能牙合、双侧平衡牙合3种咀嚼方式,记录最大咬合下双侧髁突的三维运动和双侧咬肌、颞肌前束及后束的肌电值。结果发现,实验性咬合方式对双侧髁突运动和咀嚼肌肌电值有明显影响。与尖牙保护牙合、双侧平衡牙合比较,组牙功能牙合引起非工作侧髁突向上位移量较小,这可能会减少颞下颌关节的负荷。尖牙保护牙合时咀嚼肌肌电最小,提示这种咬合方式可能会降低咀嚼肌副功能活动。1.5下颌前伸运动的影响正常平滑协调的下颌运动,是在神经系统、咀嚼肌群、颞下颌关节与牙合的协同作用下完成。良好的牙合诱导是完成下颌运动的关键因素之一,而牙合干扰的存在造成牙合诱导异常,下颌运动产生偏移,咀嚼肌及关节损伤,从而影响正常的下颌运动。程慧娟等研究发现,随着早接触部位后移,下颌开口运动轨迹向后、向早接触点对侧偏斜,同时开口度减小,且在垂直轴方向的改变随着早接触部位的后移,呈现一定的线性规律;下颌前伸运动轨迹也向前、向早接触对侧偏斜,在矢状面方向的改变随牙合干扰部位后移,呈现一定的线性规律。Baba等模拟尖牙保护牙合、工作侧牙合干扰、平衡侧牙合干扰、双侧平衡牙合侧方运动时下颌位移形式,发现咬合接触方式不同时下颌运动轨迹也有显著差异,颞下颌关节内压力也发生相应改变。2牙合干扰与口颌系统的关系口腔健康对于维护全身的健康具有重要意义,咬合作为口腔的重要功能,它与全身各器官间有密切联系。机体维持直立有赖于一定程度的肌紧张和各肌群之间的拮抗,牙合干扰使咀嚼肌紧张程度增高可能影响到头颈以至躯干的姿势。Kibana等研究发现,咬合支撑不平衡时,咬合支撑完整侧闭口肌和胸锁乳突肌的肌电值明显大于咬合支撑缺损侧,颈部向咬合支撑完整侧倾斜,并且发现颈部侧向弯曲的角度与胸锁乳突肌活动的不对称性呈正相关,可见不平衡咬合支撑可能导致颈椎姿势改变。临床上对一些咬合关系不良伴有不明原因的头痛、颈肩痛及其他一些临床症状者,常规治疗不佳时采取调牙合治疗后症状有明显改善。Kashima等探讨稳定性咬合板对颈神经支配区的痛觉和知觉阈值的影响,发现戴用矫治器受试者热觉和热刺激痛觉阈明显高于不戴用者,而冷觉和冷刺激痛阈则差异无统计学意义,提示短期戴用矫治器可能会抑制牙合不平衡引起的颈神经支配区有害的感觉性输入。以上均提示咬合不平衡因素可能是引起颈部和头部疼痛的原因之一。有文献报道,咬合对人体的平衡机能产生影响,测定实施咬合干扰前后受试者的重心移动变化,发现受试者身体重心的移动距离和面积在干扰实施后均较实施前增加。还有学者建立大鼠咬合创伤动物模型,将直径0.5mm方丝黏固于大鼠左侧上颌第一磨牙,造成对牙合牙的创伤,黏固1个月内观察