下垂高垂直距离修复前后下颌运动轨迹的对比研究

下垂高垂直距离修复前后下颌运动轨迹的对比研究

咬合间隙小、牙齿小、严重磨损和牙齿缺损的患者的修复一直是口腔修复的难题。升高咬合垂直距离,获得义齿修复的空间是解决这些疑难修复的选择之一。文献中虽有此类方法的介绍,却少有对抬高垂直距离修复后口颌功能的评价,本研究从下颌运动的角度,对抬高咬合垂直距离患者的口颌功能进行评价。1.材料和方法1.1病例选择选择标准在北京大学口腔医院修复科门诊选择8名牙列缺损深覆患者作带垫义齿修复治疗,其中男性5名,女性3名,平均年龄48岁。患者选择的标准是牙列缺损并存在导致正中垂直距离降低因素(双侧后牙游离缺失、余牙丧失明确稳定的正中关系,牙列存在重度磨耗);颞下颌关节薛氏位片显示髁状突在关节窝中后移位,关节后间隙变窄;牙列前部缺损伴闭锁性深覆。。1.2实验设备和设备MT-1602下颌运动仪:德国Hansen公司于1985年研制并应用于临床。该仪器以超声波信号作为记录下颌位置的媒介。1.3实验方法1.3.1过渡性修复体的使用在不超过息止间隙范围内确定升高垂直距离的幅度,使前牙覆减少3mm,在患者沿正中关系弧闭合至确定的垂直高度的过程中用蜡记录上下颌位置关系,模型上架,制作过渡性修复体,然后在口内试戴,通过调达到正中广泛、均匀接触,前伸及侧方成组接触,不出现干扰的状态。戴过渡性修复体后,再拍双侧颞下颌关节薛氏位片。试戴1周后复诊了解患者的主观感觉、颞下颌关节的功能情况(髁突动度、一致性、有无关节触疼等)、咀嚼肌功能情况、颞下颌关节薛氏位片上显示的髁突的位置变化(薛氏位片上显示戴临时垫后出现大幅度的髁突移位或双侧髁突在关节窝中的位置变得不对称,需重新确定治疗性颌位再制作过渡性修复体)。过渡性修复体的观察期为2个月。永久性修复体为铸造支架结构,其正中垂直距离和正中应根据2个月戴用适应的过渡性修复体所确定的位置。永久性修复体的就位,调和复诊中的调整同过渡性修复体。1.3.2下颌运动轨迹测量在升高正中垂直距离前和行永久性修复后两种状态下用MT-1602下颌运动轨迹仪进行切点的运动轨迹描记和测量分析。要求每个研究对象在正式记录运动轨迹前反复练习多次,直到能比较熟练地完成动作,在记录动作时,每种下颌动作至少有3个完整、重复性好的运动环。描记的下颌运动轨迹依次是:下颌边缘运动(张闭口运动、前伸运动、左侧和右侧侧方运动);下颌功能运动(左侧和右侧咀嚼运动,咀嚼质地比较均匀的牛肉干,食块的边长约在0.5-1.0cm之间,咀嚼的时间大约1-2分钟)。下颌运动轨迹仪的测量指标是:各种运动轨迹的两端(轨迹的起点和顶端)连线与水平面、矢状面和额状面的角度以及轨迹的垂直向、前后向以及侧向运动的幅度,对咀嚼运动还测量轨迹在额状面的宽度。对每种下颌运动轨迹选择3个连续完整、相对重复性好的运动环进行测量分析,并对同类轨迹的测量数值取平均值。对咀嚼运动从咀嚼中期中选择3个运动环进行分析。1.4统计处理和分析本实验为自身对照实验,对上述实验中取得的数据均采用修复前后的配对t检验。2.结果2.1突在关节窝中的位置表现为8名患者在临床息止间隙范围内升高垂直距离后,通过把修复前后拍摄的薛氏位在关节窝基本重叠的情况下,比较髁突的位置变化,发现在薛氏位片上显示髁突在关节窝中的位置总体上没有明显改变,只是髁突在关节窝中有轻微的转动,使原来后移位的髁突有前移的趋势,关节后间隙略有增宽。戴用过渡性修复体时,普遍反应在初戴几天内,出现象初戴普通可摘局部义齿一样的不适,但随着戴用时间的延长,这些现象随之消失,以后反映对新的垂直距离感觉良好,并且自觉有咀嚼功能的改善。2.2切点下下颌运动轨迹的变化2.2.1垂直距离的增加对下颌张力的切面轨迹的影响见表1测量结果表明:升高垂直距离对下颌张闭口运动切点轨迹的影响,是使其垂直幅度略有减小而其它指标没有明显变化。2.2.2垂直距离的增加对下颌前伸张运动的路径的影响见表2测量结果表明:升高垂直距离对下颌前伸运动切点轨迹的影响,是使前伸运动垂直幅度减小,矢状面角度减小,其它指标没有明显变化。2.2.3垂直距离的增加对侧方向左后方的运动轨迹的影响见表3测量结果表明:升高垂直距离对下颌向左侧方运动的切点轨迹的主要影响,是使其垂直幅度减小,侧向幅度增大,额状面角度变小。2.2.4垂直距离的增加对右侧方向的运动轨迹的影响见表4测量结果表明:升高垂直距离对下颌向右侧方运动切点轨迹的影响,是使其垂直幅度减小、侧向幅度增大,额状面轨迹水平角变平坦。2.2.5侧咀嚼运动切点的轨迹测量结果表明:升高垂直距离对下颌左侧咀嚼运动的切点轨迹的主要影响,是使其在各方向的运动幅度增大,额状面轨迹宽度也增大,额状面角度变平坦。2.2.6牙的磨耗型测量结果表明:升高垂直距离对右侧咀嚼运动的切点轨迹的影响,是使其各向的运动幅度增大,额状面轨变宽度增加,额状面角度变平坦。从修复前后的X线薛氏位片对照中看到,髁突在关节凹中的位置未出现明显变化,证明垂直距离的升高是在下颌沿正中关系弧开口中取得的,关节间隙和关节盘关系基本保持原有状态,这有利于患者适应新的与颌位关系。根据周继林对重度磨耗的分类,第一种类型为后牙磨耗变平;前牙覆加深或伴有上前牙舌侧磨耗;第二种类型为前后牙列均匀磨耗变平,第三种类型为牙齿呈不规则磨耗,牙尖高、窝深或非功能尖高、功能尖低,形成明显的反横曲线。在本研究中患者的牙列均存在第一和第三类磨耗。带垫的可摘局部义齿除恢复了牙列缺损外,还对磨损形态和错畸形作了一定程度的矫正。本研究中用下颌运动轨迹分析作为另一项客观评价,所采用的动作中包括边缘性运动和功能性运动两项。在本研究中戴修复体后开闭口边缘运动中垂直运动幅度有一定程度的减小,是由于虽然升高垂直距离应该不会对患者的开口度有影响,但是由于下颌运动轨迹仪的特殊设计,在设定记录的参考点时跟正中咬合有关系,由于垫占据了一定的垂直距离空间,所以在升高咬合后记录得到的垂直运动幅度有一定程度的减小;其它各项指标未见明显变化,表明下颌运动的功能潜力在脱离接触情况下受升高垂直距离的影响很小,而在侧方接触滑动时,左右侧向运动幅度明显增加,表明由于接触条件的改善,下颌接触滑动的功能潜力有所增加。在咀嚼运动轨迹分析中,可以看到各向运动幅度均有显著性增加,这表明由于接触条件的改善,能反射地影响神经肌肉对下颌运动的控制,咀嚼运动幅度的增大可增加动态接触面积及接触力度,从而改善咀嚼效率,增加咀嚼系统的功能。3.垂直距离与咀嚼肌功能的关系在修复中升高面部垂直距离是临床经常采取的一种措施,主要目的在于:(1)改善面容外观;(2)改善形态;(3)改善功能;(4)取得修复所必要的空间(否则无法修复)。但是以何种程度为适宜,历来有不同的观点。一种观点认为正中垂直距离不能被升高,升高垂直距离将导致咀嚼肌的功能亢进从而产生不稳定和颞下颌关节疾患。但是也有文献报告垂直距离升高不会引起咀嚼肌功能的亢进,认为升高后的适应表现为出现新的息止间隙。也有观点认为升高幅度不得超过息止间隙。作为颞下颌关节病垫治疗的松弛垫可做成厚达6-8mm,并且有取得良好的治疗效果的报告。但是本研究中需通过修复体恢复外观和功能,需全日戴用,必