药理-抗高血压药

第25章抗高血压药1整理ppt【目的要求】1．掌握第一线抗高血压药物利尿药、钙通道阻滞药、受体阻断药、血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素II受体阻断药的药理作用、作用机制、临床应用和主要不良反应。2．熟悉其他类药物的药理作用和临床应用，药物的联合应用，抗高血压药物的分类。3．了解抗高血压药在治疗中的地位。2整理ppt凡能降低血压而用于高血压治疗的药物称为高血压药。正常血压140/90mmHg.原发性高血压继发性高血压3整理ppt交感神经-肾上腺素系统，肾素-血管紧张素系统（RAS），血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统，血管内皮松弛因子-收缩因子系统等均参与血压调节。抗高血压药可分别作用于上述不同环节进行干预，降低血压。血压调节4整理ppt动脉血压影响因素心输出量：心功能

回心血量

血容量外周血管阻力：小动脉紧张度5整理ppt

利尿药：氢氯噻嗪

2.交感神经抑制药

（1）中枢性降压药：可乐定、利美尼定等

（2）神经节阻断药：樟磺咪芬等

（3）去甲肾上腺素能神经末梢药阻滞药：利血平，胍乙啶等

（4）肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等

3.肾素-血管紧张素系统抑制药

（１）血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利等

（２）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等

（３）肾素抑制药：雷米克林等

4.钙拮抗药：硝苯地平等

5.血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等

第一节抗高血压药物的分类6整理ppt第一线抗高血压药物：利尿药、钙拮抗药、β受体阻断药、

ACE抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药7整理ppt8整理ppt第二节常用的抗高血压药9整理ppt主要影响血容量的抗高血压药：噻嗪类，呋噻米(速尿)一利尿药10整理ppt乙酰唑胺袢利尿药醛固酮拮抗药噻嗪类肾小管各段功能及利尿作用部位11整理ppt

早期是通过排钠利尿，使血容量减少、心输出量减少而降压。长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关(1)降低平滑肌细胞内Na+的含量，Na+-Ca2+交换减少，Ca2+

内流减少，减少血管平滑肌对缩血管物质的反应性。

(2)降低血管对去甲肾上腺素（NA）的反应性。

(3)诱导血管壁产生舒血管物质如激肽，前列腺素。12整理ppt应用：

1.作为基础降压药用于各型高血压，常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应。

2.高血压危象和伴有肾功能不全的高血压：应用速尿。

不良反应：

低血钾、低血钠、高脂血症13整理ppt二钙拮抗药硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、地尔硫卓机制：血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内的游离钙，而肌浆网发育较差，血管收缩时所需Ca2＋主要来自细胞外，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙的浓度下降。血管平滑肌对钙阻滞剂的作用很敏感。14整理ppt作用原理:

抑制血管平滑肌细胞Ca2+的内流，血管舒张，降低外周阻力，血压下降。

作用特点:

1、降压作用强、快、持久

2、肾血流量和滤过率增加

3、无水钠潴留15整理ppt应用：

1、用于轻、中、重度高血压。

2、高血压伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。

不良反应：

因BP下降，反射性心率增快和肾素分泌增加（合用β受体阻断药可以对抗此作用）。16整理ppt三β受体阻断药

普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔

1、抑制心脏：阻断心脏β1受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。2、减少肾素分泌：阻断肾脏入球小动脉β受体，减少肾素分泌，使血管紧张素Ⅱ形成减少和醛固酮释放减少，增加利尿，降低血容量。17整理ppt3、降低外周交感神经活性：阻断支配血管的肾上腺素能神经突触前膜β2受体，减少NA释放。

4、中枢降压作用：阻断中枢β受体，降低外周交感神经张力，NA释放减少。18整理ppt应用：

1、轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。

2、对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。

3、重度高血压常与氢氯噻嗪合用，以增强作用。19整理ppt作用特点：1、降压缓慢，需连续用1-2周才出现降压作用。

2、作用温和，不引起体位性低血压，不易产生耐受性。

3、选择性β1受体阻断药美托洛尔和阿替洛尔优于普萘洛尔（β1

，β2），对支气管影响小。20整理ppt血管紧张素原三肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素II受体（AT1）收缩血管、促进肾上腺皮质释放醛固酮、增加血容量升高血压肾素-血管紧张素系统（RAS）肾素血管紧张素转化酶××××21整理ppt血管紧张素原作用于肾素血管紧张素系统的药物血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素II受体（AT1）收缩血管、促进肾上腺皮质释放醛固酮、增加血容量升高血压肾素抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂拮抗醛固酮利尿剂22整理ppt补充：AT1受体激活的升压机制：（1）血管平滑肌AT1受体兴奋，直接收缩血管（2）肾上腺髓质AT1受体兴奋，促进AD的释放。（3）肾上腺皮质AT1受体兴奋，促进醛固酮释放，增加水钠储留与血容量（4）交感神经末梢AT1受体兴奋，促进NA释放。23整理ppt（一）血管紧张素I转化酶抑制剂卡托普利、依那普利

1.作用特点：强、持久，肾血流增加，无水钠潴留。24整理ppt2.作用机制：

①减少血管紧张素II生成，从而减弱血管紧张素II收缩血管、升高血压的作用；

②使缓激肽的降解减少，增强其扩血管作用；

③减少醛固酮分泌，利于排钠

④特异性肾血管扩张作用，加强排钠

⑤抑制交感神经系统活性。25整理ppt应用：

1、适用于各种类型高血压，降低死亡率，长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。

2、卡托普利与利尿药及β受体阻断药合用于重型或顽固性高血压。26整理ppt（二）AT1受体阻断药AT1受体阻断药具有良好的降压作用，没有转化酶抑制药的血管神经性水肿、咳嗽等不良反应。氯沙坦非肽类血管紧张素AT1受体阻断药，属于二苯咪唑类化合物，在体内转化为EXP-3174与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚。27整理ppt临床应用：

可用于各型高血压。可单独口服给药，合并应用利尿药，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。

不良反应：

头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。早期妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。28整理ppt第三节其他抗高血压药1、中枢性降压药2、血管平滑肌舒张药3、α受体阻断药4、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药5、神经节阻断药6、钾通道开放药29整理ppt(一)主要作用于中枢部位的抗高血压药

可乐定（Clonidine)

作用：

1、兴奋延髓背侧孤束核突触后膜α2受体，抑制交感神经中枢的冲动，使外周血管扩张，血压下降。2、激动延髓嘴端腹外侧区的咪唑啉受体，使外周交感张力下降，末梢NA释放减少，血管舒张和心率减慢，导致血压下降。

3、抑制肾素的释放。30整理ppt应用：

1、中度高血压（口服）、急重型高血压（肌注、静注）。

2、兼有溃疡病者的高血压（抑制胃肠活动和分泌）。

3、吗啡类药物成瘾的戒毒不良反应：1、常见不良反应为口干、倦怠等。

2、长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小球滤过率减少。3、血压反跳性增高31整理ppt（二）血管平滑肌舒张药硝普钠（SodiumNitroprusside，亚硝基铁氰化钠）药理作用：

扩张小动脉和静脉平滑肌，外周阻力下降而降压。作用机制：

分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP的形成，松驰血管平滑肌。32整理ppt药动学：

在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN-），经肾排出。当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN-的浓度。

33整理ppt临床应用：

可用于高血压危象、手术麻醉时的控制性低血压。高血压合并心衰嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高不良反应：

可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。

使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒。甲减34整理pptα受体阻断药：哌唑嗪

1、可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜α1受体，导致血管舒张而降压。

2、对肾血流量和肾小球滤过率影响小。

3、对代谢没有明显的不良影响。(三)肾上腺素α1受体阻断药35整理ppt应用：

高血压：单用治疗轻、中度高血压，与利尿降压药或β受体阻断药合用治疗重度或伴肾功能不全的高血压。

36整理ppt不良反应：

主要有“首剂现象”（低血压)：

第一次用药后某些病人出现体位性低血压、眩晕、心悸，严重时可突然虚脱以至意识丧失。37整理ppt利血（舍）平作用：耗竭肾上腺素能神经递质应用：轻、中度高血压，因不良反应多，现已少用。

（四）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药38整理ppt（五）神经节阻断药对交感神经和副交感神经都有阻断作用，曾经广泛用于高血压的治疗。副作用多，已经少用、限用、不用。39整理ppt（六）钾通道开放药激活ATP调节的钾通道，平滑肌细胞超极化，膜兴奋性降低，钙内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。伴有反射性心动过速和心输出量增加。与β受体阻断药和利尿药合用可纠正水钠潴留和（或）反射性心动过速的副作用。吡那地尔、米诺地尔40整理ppt第三节抗高血压药治疗的新概念41整理ppt有效治疗与终生治疗

抗高血压的目标是138/83mmHg。高血压病病因不明，无法根治，需要终生治疗。2.保护靶器官

高血压患者靶器官损伤包括心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构等。并非所有的抗高血压药在降低血压的同时能够减少靶器官的损伤。

ACE抑制药和长效钙拮抗药的保护作用比较好。42整理ppt3.平稳血压血压不稳定可导致器官损伤。血压在24h内存在自发性波动，这种自发性波动称为血压波动性（bloodpressurevariability,BPV）。在血压相同的高血压病人中，BPV高者，靶器官损伤严重。短效的降压药常使血压波动增大，长效缓控释制剂使血压波动小，效果好！43整理ppt4.个体化治疗

根据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并发症、合并其他疾病等情况制定治疗方案。

药物代谢酶多态性。所选用的药物、剂量在各个病人之间都可能不同。44整理ppt增加疗效（增加或协同作用），降低不良反应，

血压控制良好的病人中2/3是联合用药，

利尿药、β受体阻滞剂、钙拮抗药、和ACE抑制药任何两种均可联用。

β受体阻滞剂+钙拮抗药

ACE抑制药+钙拮抗药5.联合用药45整理pptACEIAT1受体阻断药作用机制抑制ACE阻断AT1受体AngII水平下降上调（负反馈）缓激肽水平上调（抑制降解）不变肾素水平上调上调降压特点无反射性HR加快，无体位低血压，无水钠潴留，不影响血脂代谢，不易产生耐受性防止或逆转心血管重构肾血流上调，肾脏保护作用改善胰岛素抵抗与ACEI相似临床应用各型高血压，合并心衰、糖尿病肾病、充血性心衰与心梗同ACEI不良反应