卡介苗接种知情告知书

卡介苗接种知情告知书【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见。被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国家之一。【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时内接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出生时接种一剂。【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及应用类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）--------------------------------------------------------卡介苗接种知情告知书回执受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书（）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、Hib肺炎以及会厌炎等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强，为持续性阵发性痉咳，带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪—口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%－1‰的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。接种B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗可以预防Hib、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎感染最有效的办法。【疫苗知识】该联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联合疫苗，可以有效减少儿童接种针次数，减少就诊次数，减少接种的痛苦和不良反应发生的概率。本疫苗主要用于2月龄以上婴幼儿和儿童，免疫程序是在儿童2、3、4月龄进行3剂次基础免疫；在18～24月龄进行1剂加强免疫；1、2、3剂之间每剂次间隔不少于28d，在12月龄内完成3剂次基础免疫。【注意事项】1、已知对该疫苗及其所含任何成分，包括辅料、抗生素严重过敏者和其他严重不良反应者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者禁止接种该疫苗。2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）------------------------------------------------------B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书回执（）受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。百白破疫苗-Hib-脊灰灭活联合疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日供预防接种门诊存档乙脑疫苗接种知情告知书（）【疾病知识】流行性乙型脑炎（简称乙脑），在国际上称日本脑炎。是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊虫传播，主要分布在亚洲地区，多为夏秋季流行。临床以高热、抽搐、意识障碍及脑膜刺激征为特征，重症者伴有中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%-50%，病愈者可留有后遗症。乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病，人和动物感染乙脑病毒后均可成为传染源，其中猪是主要的传染源。蚊虫叮咬动物、人后造成乙脑的流行。人对乙脑普遍易感，但乙脑患者多为10岁以下儿童。接种乙脑疫苗能有效预防乙型脑炎。【疫苗知识】目前用于预防乙型脑炎的疫苗主要有二种：乙脑减毒活疫苗和乙脑灭活疫苗。一、乙脑减毒活疫苗（一）乙脑减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童出生满8月龄时接种第1剂次作为基础免疫，2周岁时加强注射第二剂次。（二）有过敏史者或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者；患有脑部及神经系统疾病和有惊厥史者；妊娠期妇女、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。（三）接种后少数儿童出现一过性发热反应，一般不超过2天可自行缓解。偶有散在性皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。二、乙脑灭活疫苗（一）乙脑灭活疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。接种程序为儿童满8月龄时开始接种，间隔7-10天接种第2剂次，2周岁和6周岁时各加强接种一剂次。（二）有过敏史者或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者；患有脑部及神经系统疾病和有惊厥史者不能接种该疫苗。对于不能接种乙脑减毒活疫苗的有免疫缺陷者、正在接受免疫抑制剂者可考虑接种该疫苗。（三）大多数接种对象基础免疫二剂次后不良反应轻微，个别接种24小时局部出现疼痛或红肿，偶有发热。主要的不良反应多见于加强免疫，主要是多次接种后引起的过敏性反应如荨麻疹、血管性水肿等。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）--------------------------------------------------------乙脑疫苗接种知情告知书回执（）受种者姓名：出生日期：年月日或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择