工伤保险专题讲座

..工伤保险专题讲座2014年11月19日本课主要就工伤保险有关问题与大家交流。讲五个方面的问题。一是工伤保险概论；二是工伤保险基金筹集和工伤保险待遇支付；三是工伤认定和劳动能力鉴定；四是处理工伤事故的程序要求；五是对有关问题的理解和把握。第一个问题，工伤保险概论(一)工伤保险的概念要了解工伤保险的概念，首先我们应该了解什么是“工伤”。“工伤”，亦称“职业伤害”、“工作伤害”，各国的概念不尽相同。“工伤”一词比较规范的说法是在1921年国际劳工大会上通过的公约中提及的，即“由于工作直接或间接引起的事故为工伤”。工伤保险亦称工业伤害保险、因工伤害保险、职业伤害赔偿保险。是指国家通过立法建立的，由社会统筹的方式建立基金，对在劳动、工作过程中因工负伤致残，或因从事有损健康的工作患职业病丧失劳动能力的劳动者，以及对职工因工死亡后无生活来源的遗属提供保障的制度。我国2003年颁布的《工伤保险条例》中规定，我国实行工伤保险的目的是“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。”（二）工伤保险制度的建立与发展1、世界各国工伤保险制度的建立。在世界上大多数国家中，工伤保险制度比其他保险制度建立得更早，适用范围更普及。工伤保险制度的建立和工业化的发展密切相关。工业化以前的社会，劳动者日出而作，日落而息，生产节奏缓慢，因工受伤、中毒、致残、致死的可能性很小。随着大生产程度的提高以及新技术的应用，事故的严重程度也在增高。为了减少经济损失、预防事故，保障职工安全健康，世界上各个国家都在探索一些办法和措施。这种探索经历了三个阶段，一是工伤民事索赔。英国著名经济学家亚当斯密提出的“风险承担理论”，主要是给工人规定的工资标准中，已包含了对工作岗位危险性的补偿。这一理论成为雇主推卸工伤责任的理论依据。二是雇主责任保险。比较进步的是承认了工伤无过错责任。三是社会保险阶段。1884年7月6日，德国颁布了《工伤保险法》，这是世界上第一部工伤保险法，是专门涉及工业事故和职业病及其预防与补偿问题的法规。2、我国工伤保险制度的建立与发展。可以分为三个阶段：一是计划经济时期的职工工伤待遇。1951年2月26日中央人民政府政务院颁布了全国统一的《中华人民共和国劳动保险条例》（简称《劳保条例》）。这是我国第一部包括工伤、死亡遗属等社会保险在内的，对城镇企业职工实行的全国性统一法规，也是社会保险制度在中国开始的起点。与此同时，国家机关、事业单位的社会保险制度也以单项法规的形式逐步建立。1950年12月11日内务部公布了《革命工作人员伤亡褒恤暂行条例》，规定了伤残死亡待遇；1952年、1953年和1955年又3次对这个条例进行了修改，提高了待遇水平。可以说，自1949年10月至1957年年底，主要是制定全国统一的社会保障基本制度，颁布基本立法。在制度建设方面，基本上是实行两套待遇相似、办法有别的社会保障制度，即企业职工的社会保险（包括工伤保险制度）；以及国家机关、事业单位中实行的公费医疗、“公伤”死亡抚恤等社会保险项目。二是经济体制转变中的工伤保险制度改革。标志是1996年8月12日，原劳动部在总结多年工伤保险改革试点经验和借鉴国外成熟做法的基础上，颁布了《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发【1996】266号），要求各地从1996年10月1日开始试行。这一部颁规章将改革后的工伤保险制度做了统一规定，对沿用至90年代初的企业自我保险的工伤制度进行了根本性改革。着重强调了工伤保险要把工伤预防、工伤康复和工伤补偿结合起来的思路，进一步明确了我国工伤保险制度的任务和框架，影响深远。三是工伤保险法律体系建设。2003年4月27日，温家宝总理签署了第375号国务院令，公布了《工伤保险条例》，并自2004年1月1日起实施。标志着我国工伤保险制度建设进入法制化轨道。2010年10月28日，《社会保险法》正式颁布，自2011年7月1日开始实施，其中，对工伤保险作出了专章规定，进一步明确了工伤保险的法律地位。2010年12月20日，国务院对《工伤保险条例》进行了修订完善。至此，标志着我国工伤保险法律体系的基本形成。三是我市工伤保险制度的建立与发展。1996年10月，我市建立了工伤保险制度。2005年8月设立工伤保险处。(三)工伤保险制度的基本原则一是强制性。二是无责任补偿原则。三是雇主责任原则。四是实行行业差别费率和企业浮动费率。五是工伤补偿、预防和康复相结合的原则。六是工伤待遇法定原则。七是一次性补偿和长期补偿相结合原则。（四）现行的工伤保险法规《中华人民共和国社会保险法》，2010年10月28日全国人民代表大会第十七次会议通过，自2011年7月1日起施行。《工伤保险条例》，2003年4月27日国务院令第375号颁布，自2004年1月1日实施。《关于修改〈工伤保险条例〉的决定》，2010年12月20日国务院令第586号，自2011年1月1日起施行。(五)工伤保险制度的覆盖范围根据我国工伤保险法律法规和有关政策规定，凡是因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的情况，均属于工伤保险的保障范围。适用范围。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。换句话说，现行的工伤保险条例，除了对国家机关和参照公务员法管理的事业单位外，都在调整使用范围。根据我们掌握的情况，年底前，河南省有望出台机关和参照公务员法管理的事业单位工伤保险政策。第二个问题，工伤保险基金的筹集和工伤保险待遇支付一、工伤保险基金筹集1、工伤保险基金是指为了建立工伤保险制度，使工伤职工能够得到及时的救助和享受工伤保险待遇而筹集的资金。2、工伤保险基金筹集原则：以支定收、收支平衡。3、工伤保险缴费。工伤保险费全部由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位一般以本单位职工上年度月平均工资总额为缴费基数。用人单位缴费数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。高工伤风险企业农民工参保，按照《郑州市高工伤风险企业农民工工伤保险办法》（第170号市长令）第七条规定：建筑施工企业以工程项目为单位为农民工办理工伤保险参保手续，并按照工程项目预算造价的1.6‰缴纳工伤保险费。（农民工单独缴纳工伤保险费的，以上年度市在岗职工工资总额的60％为缴费基数。）4、工伤保险费率按照劳动保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局《关于工伤保险费率问题的通知》（劳社部发【2003】29号），确定了行业费率和浮动费率机制。首先，根据不同行业的工伤风险程度，将行业划分为三个类别：一类为风险较小行业，主要包括银行业、证券业、保险业等；二类为中等风险行业，主要包括房地产业、体育、娱乐业，水利管理业等；三类为风险较大行业，主要包括石油加工，炼焦及核心燃烧加工业，化学原料及化学制品制造业，煤炭开采和洗选业等。三类行业分别实行三种不同的工伤保险缴费率。各行业基准费率分别控制在用人单位职工工资总额的0.5％-2.0％左右。其次，在基准费率的基础上，实行费率浮动。用人单位初次缴费费率按行业基准费率确定，以后根据其费用使用情况、工伤发生率、职业病危害程度等因素，1-3年浮动一次。5、工伤保险基金的使用。工伤保险待遇、劳动能力鉴定费、工伤预防的宣传、培训等费用以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。二、工伤保险待遇支付主要讲四种情况的待遇支付：一是从工伤保险基金中支付的工伤保险待遇；二是由用人单位支付的工伤保险待遇；三是依法不支付的工伤保险待遇；四是特殊情况下的工伤保险待遇支付。一、《社会保险法》第三十八条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（9项）（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；如：挂号费、检查费、治疗费、医药费、康复费，以及住院期间的床位费、取暖、空调费等，这些费用符合工伤保险诊疗（康复）项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金全额报销，个人不需要承担费用。（二）住院伙食补助费；直辖市、副省级城市和省会城市：25元／天／人；其他地区：20元／天／人。（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；生活护理费由工伤保险基金按月支付，分3个等级，标准分别为郑州市上年度（鉴定结论次月所对应）职工月平均工资的50％、40％、30％，以后由人力资源和社会保障行政部门适时调整。（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。（九）劳动能力鉴定费。劳动能力鉴定费劳动能力鉴定费是指劳动能力鉴定委员会在进行劳动能力初次鉴定、再次鉴定、复查鉴定活动中产生的费用。二、《社会保险法》第三十九条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（3项）（一）治疗工伤期间的工资福利；即停工留薪期待遇。停工留薪期（医疗期），是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗并享受有关待遇的期间。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。职工在停工留薪期内，除享受工伤医疗待遇外，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。三、《社会保险法》第四十三条规定：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（一）丧失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的。四、特殊情况下的待遇支付（一）工伤职工退休后待遇支付工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。（二）工伤保险基金先行支付1、用人单位未参加工伤保险统筹，职工发生工伤，由用人单位支付待遇，用人单位不支付的，工伤保险先行支付，用人单位偿还。这一规定避免了由于用人单位不支付工伤保险待遇导致的工伤职工无钱治伤、工伤待遇得不到保障的情况。2、由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三个问题，工伤认定和劳动能力鉴定（一）工伤认定的范围职工受到伤害后，能否从工伤保险基金获得补偿，首先要看其所受伤害是否属于工伤，因此，需要对职工所受伤害的性质进行认定。《工伤保险条例》第十四条规定了认定工伤的七种情形：1、在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；是指在规定的工作时间里、在规定的工作场所内、因工作原因而受到事故伤害的属于工伤。时间、地点、原因三个条件应同时具备。2、工作时间前后在工作场所从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；是指在时间和原因方面的合理外延，即在工作时间前后在工作场所从事与工作有关的诸如运输、清理、备料、安全、贮存、收拾工具和衣服等预备性或者收尾性工作时受到事故伤害的。3、在工作时间和工作场所内因履行工作职责而受到暴力伤害的；是指在工作时间和工作场所内因履行本人职责范围内的行为受到他人暴力伤害的。对于因工作原因引起的，但对不具备在工作时间和工作场所内的条件的，不属于工伤保险范围，应按民法的规定去调整。4、患职业病的；是指职工在生产劳动和在其他的职业活动中，因接触职业性有毒有害环境而引起的疾病。条例所称的职业病是指通过国家法律法规明文规定的法定职业病类型。国家规定的职业病目录：1987年发布的职业病为九大类99种。2002年又进一步修订为10类115种。关于职业病诊断鉴定的规定职业病诊断由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；是指职工因工作需要按照工作计划或上级安排到工作区域以外的地方执行工作任务期间，因为工作的原因受到伤害或者在发生的事故中下落不明的。一是受到领导指派；二是有工作原因。关于伤害及事故：伤害：是指由于直接原因或间接原因造成的伤害，包括事故伤害、暴力伤害和其他伤害。事故：包括安全事故、意外事故以及自然灾害等各种事故。6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；上下班途中是指职工在上班或下班的合理路线和合理的时间内的途中。非本人主要责任的交通事故。7、法律行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。是指社会的发展需要或特殊情况，通过行政法规规定的纳入工伤保险范围的情形。为使工伤保险的范围规定的更科学、更合理留下操作的空间。《工伤保险条例》第十五条规定了视同工伤的三种情形：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的视同工伤；这是工伤认定情形的延伸。条例从政策的连续性考虑，将在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的视为工伤，并享受工伤保险待遇。突发疾病从医疗机构首次接诊时间起计算48小时。为何规定为48小时？主要是考虑重症疾病的有效抢救时间一般在48小时以内。这样规定，一方面，有利于保障在工作时间、工作岗位突发重症疾病死亡的职工的权益，另一方面，也有利于防止将突发疾病无限制地扩大到工伤保险范围内。对于突发疾病超过48小时死亡的，可以通过医疗、养老保险等渠道给予保障。2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；《工伤保险条例》第十六条规定了不得认定为工伤或者视同工伤的四种情形：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自残或者自杀的；4、法律、行政法规规定的其他情形。（二）工伤认定程序主要依据是《工伤保险条例》、《工伤认定办法》（人社部令第8号）、《河南省工伤保险条例》；《郑州市工伤认定工作若干问题的通知》。（一）用人单位工伤认定的申请。在事故发生之日或者确诊为职业病之日起30日内向人力资源和社会保障行政部门申请；特殊情况的，经人力资源和社会保障行政部门批准，可以适当延长。用人单位未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。（二）职工个人及其近亲属、工会组织工伤认定的申请。工伤认定的申请时限为事故伤害发生之日起或者被确诊为职业病之日起的1年内。职工在申请期限以后提出申请的，不再适用工伤认定的行政程序，可向人民法院提出工伤保险的诉讼请求。（三）工伤认定的受理。无论用人单位是否参加工伤保险，其职工受到事故伤害或患职业病的，都可以申请工伤认定。（四）工伤事故调查核实。人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请后，认为事实不清或有疑问的，有权利进行调查核实。用人单位、医疗机构应予以配合。用人单位拒不协助人力资源和社会保障行政部门对事故进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。（五）工伤事故举证责任。职工或其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。举证期限为收到人力资源和社会保障行政部门举证通知之日起10个工作日内。在规定期限未予举证或未提出相反证据的，视为无异议。（六）工伤认定决定。人力资源和社会保障行政部门应自受理工伤申请之日起60日内作出工伤认定决定，并送达给工伤职工或者近亲属和工伤职工所在单位。人力资源和社会保障部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。认定结论：工伤；视同工伤；不认定工伤；不认定或者视同工伤。（三）劳动能力鉴定劳动能力鉴定是指利用医学科学的办法和依据鉴定标准，对伤病劳动者的伤、病、残程度及其劳动能力进行判定的活动。劳动能力鉴定是确定工伤保险待遇的基础。我市在人社局设立劳动能力鉴定委员会办公室，具体负责劳动能力鉴定工作。劳动能力鉴定标准：按《工伤职业病伤残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）执行。劳动功能障碍程度共分十个等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍程度分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。生活自理范围主要包括下列5项：（1）进食；（2）翻身；（3）大、小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。劳动能力鉴定申请：（一）用人单位和职工或者其近亲属认为需要进行劳动能力鉴定的，可向劳动能力鉴定机构提出申请。申请时须提供工伤认定决定书和诊治工伤（职业病）的病历（有效复印件）、检查、检验等诊疗资料及劳动能力鉴定机构需要提供的其它资料。（二）劳动能力鉴定结论由专家提出鉴定意见，劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论。劳动能力鉴定结论，不属于行政行为。（三）劳动能力鉴定程序与时限。初次鉴定由市劳动能力鉴定委员会受理；劳动能力鉴定委员会自收到鉴定申请之日60日内作出劳动能力鉴定结论；必要时可以延长30日。（四）劳动能力复查鉴定申请鉴定的单位和个人可在收到鉴定结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省级鉴定结论为最终结论。职工经劳动能力鉴定委员会进行鉴定以后，有些职工的伤残或职业病状况会进一步发展，条例规定，工伤职工（或其近亲属）、所在单位或者经办机构在劳动能力鉴定结论作出满1年后认为残情发生变化的，可以申请进行劳动能力复查鉴定。第四个问题，处理工伤事故的一般程序要求（一）及时抢救工伤职工。（二）保护好事故现场，保留好事故证据。（三）按照规定的时限报案。一般性的事故伤害，应在3天内报社会保险经办机构；职工死亡的，用人单位应在48小时内将事故简要报告报社会保险行政部门和经办机构。（四）开具介绍信，办理转院手续。（五）在规定时限内申请工伤认定。（六）领取工伤认定结论。（七）申请劳动能力鉴定。（八）支付工伤保险待遇。（九）申请辅助器具配置和工伤康复。（十）工伤职工档案管理。第五个问题，对有关问题的理解和把握（一）关于“供养亲属”的理解。供养亲属是指由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，具体范围按劳动保障部18号令《因工死亡职工供养亲属范围规定》。（二）关于“供养亲属”必备条件：提供主要生活来源男60岁，女55岁、未满18岁完全丧失劳动能力直系亲属，配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹（三）关于“本人工资”的理解。本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%或者低于统筹地区职工平均工资60%的，按统筹地区职工平均工资的300%或者60%计算。不足12个月的按实际月数计算。关于“工资组成”：工资总额由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资组成。不属于工资范围的情形：单位支付给劳动者个人的社会保险福利费