胆系疾病影像学诊断-刘斌

承医附院本部放射科刘斌2019-4胆系疾病影像诊断学一、胆系正常影像学表现胆道系统1.胆囊位于肝门下方、肝右叶内侧,呈梨形/卵圆形2.长7-10cm.宽3-5cm.分底部、体部、颈部三部分。3.肝内胆管呈树枝状分布,由左右肝管汇成肝总管,

肝总管与胆囊管汇成胆总管(长4-8cm,

内径6-8mm)4.胆总管末端与

胰管汇合,共同开口于十二指肠乳头部

胆系正常影像学表现(一)CT表现：1.平扫：a.胆囊腔—均匀水样低密度,CT值0-20Hu。b.胆囊壁—光滑锐利,厚度约2-3mm。c.肝内胆管不显影,胆总管显影。2.增强扫描：

①胆囊腔及胆总管内呈无强化的低密度。

②胆囊壁均匀一致的强化(壁薄多不显示)。胆系正常影像学表现胆系正常影像学表现胆系正常影像学表现(二)MRI表现：1.平扫：a.胆囊腔—T1WI低信号(胆汁浓缩时高信号)。

T2WI高信号。b.胆囊壁—T1WI、T2WI均为中等信号。c.肝内胆管及胆总管—同胆囊腔。2.MRCP：

①无创、无电离辐射、多方位扫描，胆系结构显

示优于CT、ERCP、PTC。

②胆系结构为边缘光滑，均匀的水样高信号。MRIT1WIMRIT2WIMRCP胆总管MRCP1.大小、形态改变：

①胆囊增大—断面直径>5cm，

②胆囊壁增厚—厚度>3mm，③肝内胆管扩张—管径>5mm，

④胆总管扩张—管径>10mm,见于肿瘤、结石、炎症2.CT密度改变：阳性结石、肿瘤—高密度影。阴性结石—低密度影。

气体(胆囊积脓)—低密度影。3.MR信号改变：结石—T1WI、T2WI均为低信号。

肿瘤—T1WI低信号、T2WI高信号。4.增强扫描异常：结石不强化,肿瘤和炎症强化。二、胆系异常影像学表现三、胆系常见疾病诊断（一）胆囊炎（二）胆系结石（三）胆系肿瘤★—胆囊癌—胆管癌其它：胆囊息肉、胆囊腺肌症、先天性疾病(先天胆道闭锁和狭窄等)、胆道损伤、胆道寄生虫(蛔虫)、胆管细胞癌等。（一）胆囊炎1.胆囊最常见的疾病,分为急性、慢性胆囊炎,常与胆结石并存,好发于成人,女性多见。2.病因:①急性—胆道结石、蛔虫阻塞→胆囊管阻塞

→胆汁淤滞→细菌感染②慢性—急性胆囊炎治疗不彻底→反复发作

3.临床表现:

①急性—突发的右上腹痛(持续性、阵发性绞痛)

畏寒、发热、呕吐、黄疸、Murphy征阳性②慢性—右上腹隐痛、腹胀不适、消化不良Murphy征墨菲氏征又称胆囊触痛征,受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处(右腹直肌外缘与右肋缘交点)，中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎尚未突出于肋下缘者。（一）胆囊炎4.病理:

①急性—病理类型a.单纯性—黏膜层充血水肿b.化脓性—炎症累及胆囊全部、囊内充满脓液、

浆膜有纤维素渗出c.坏死性—囊内积脓，囊壁充血、坏死、穿孔

②慢性—胆囊壁纤维组织增生、钙化，胆囊缩小或

积水增大，胆囊功能受损，常与结石并存胆囊炎影像学表现1.X线表现(腹平片)：偶可见阳性结石或胆囊壁钙化2.CT表现：①平扫:

急性—a.胆囊增大(＞5cm)b.胆囊壁弥漫性增厚(＞3mm)c.胆囊壁周围低密度水肿带d.可伴有结石e.坏死穿孔:壁连续性中断、胆囊窝见有液平的脓肿f.气肿性急性胆囊炎:胆囊内可见气体慢性—胆囊壁增厚、钙化,胆囊缩小,可伴有结石

胆囊炎影像学表现②增强：a.急性:囊壁分层强化,内层:强化持续时间较长

外层组织水肿层:无强化。b.慢性:胆囊壁均匀强化。胆囊炎—平扫胆囊炎—增强急性胆囊炎—平扫急性胆囊炎—增强分层强化(水肿带)慢性胆囊炎慢性胆囊炎(瓷胆囊)胆囊炎:胆囊腔内化脓、积气气肿性胆囊炎胆囊穿孔胆囊炎影像学表现3.MRI表现：①平扫：

胆囊壁厚,急性胆囊炎—增大,慢性胆囊炎—缩小a.T1WI囊腔、囊壁呈低信号b.T2WI囊腔、囊壁呈高信号(液性信号)②增强：基本同CT。4.诊断：①临床表现+胆囊增大+壁水肿增厚+分层强化+结石→急性②临床病史+胆囊缩小+壁均匀增厚+均匀强化+钙化→慢性5.鉴别诊断：胆囊炎—壁均匀增厚，胆囊形态如常，壁光滑VS

胆囊癌—壁不规则增厚，胆囊失去正常形态，壁僵硬

急性胆囊炎、胆囊窝积液急性胆囊炎下列哪项不是急性胆囊炎的影像学表现：胆囊增大，胆囊壁弥漫性增厚胆囊缩小，胆囊壁钙化，表现为“瓷胆囊”增强扫描后胆囊壁分层强化严重时可发生坏死及穿孔ABCD提交可为此题添加文本、图片、公式等解析，且需将内容全部放在本区域内。正常使用需3.0以上版本慢性胆囊炎的影像学表现单选题100分答案解析答案解析（二）胆系结石（二）胆系结石1.概念：发生在肝内外胆管或胆囊内的结石统称为胆系结石。2.病因：

胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而形成结石；具体形成机制尚不明确，胆汁淤积、胆固醇代谢失调和胆道感染是重要相关因素。3.病理：①胆固醇性—胆汁中的胆固醇过多,溶解不掉而逐渐沉积.单发居多,质地坚硬,呈圆/椭圆形,x线多不显影(等/低密度)。

②胆色素性—在我国最多见.质软易碎,数目较多,体积较小,常随胆汁的排放流动,成为胆总管结石(高/略高密度)。③混合性—胆固醇,胆色素及钙盐多种成分,x线平片多可显影(环状分层结石)。胆系结石症名称大小数量形状剖面CT表现胆固醇结石较大常单发圆形或类圆形放射状低密度阴性结石胆色素结石较小多发泥沙样或颗粒状分层状高密度阳性结石混合性结石大小不一不等多面体形层状或放射状密度不定（二）胆系结石4.临床表现：①主要症状:(结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管→继发感染→急性胆囊炎症状)a.突发、反复发作的右上腹持续性绞痛b.可自行缓解(3-4h)c.放射痛：右侧肩背部，伴有呕吐d.右上腹压痛

②结石刺激胆囊黏膜→慢性胆囊炎症状

↓长期反复

胆囊癌(发生率1-2％)

胆系结石影像学表现1.X线表现：

①腹平片—右上腹阳性结石(10-20％)。

②PTC、ERCP—阴性结石所致的充盈缺损或胆道狭窄或梗阻2.CT表现：①平扫：a.胆囊内阳性结石—单/多发的多形态高密度影,多伴胆囊炎b.胆囊内阴性结石—胆囊造影时可见充盈缺损,随体位改变c.肝内胆管结石—胆管内多形态的高密度影,多伴胆管扩张d.肝/胆总管结石—肝/胆总管内圆形高密度影,多伴上方胆

管扩张,并可见“靶征/半月征”②增强：a.结石不强化b.伴有胆囊/管炎时，胆囊/管壁可见强化口服法胆囊造影后X线及CT扫描胆囊颈管结石病理：慢性胆囊炎泥沙样结石肝内胆管结石肝内胆管结石胆总管结石半月征/靶征胆总管扩张胆系结石影像学表现3.MRI表现：①平扫：a.T1WI呈低信号,不明显b.T2WI呈低信号,在高信号的胆汁反衬下,显示清晰c.MRCP常用,可显示结石的位置,大小,形态,数目以及梗阻上方胆管的扩张程度,可见扩张的胆总管下端呈倒杯口状充盈缺损,为其特征性的表现。②增强：

基本同CT(结石无强化，胆囊/管壁强化)。

胆囊结石(MRI)胆囊结石(MRI)肝外胆管结石(胆总管)胆总管结石(MRCP)胆系结石影像学表现4.诊断：

胆囊/管内CT的高密度结节或MRI的低信号结节，增强扫描无强化，常伴胆囊/管的炎症或扩张等特点，可诊断胆系结石5.鉴别诊断:(胆管结石)①胆管肿瘤：临床表现为进行性黄疸，病变处不规则截断或狭窄，病变以上扩张，可呈软藤征，增强扫描有强化。②胆管炎：胆管壁增厚，管腔鼠尾状狭窄，无占位

（三）胆囊癌（三）胆囊癌1.胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,50-70岁中老年女性多见,男女比例约1：3。2.病因：主要与胆囊结石长期刺激导致胆囊黏膜发生慢性炎症有关(慢性胆囊炎),其次与胰胆管异常连接、Gadner综合征、慢性特发性结肠炎等有关。3.病理：

①起源于胆囊上皮非典型增生细胞及胆囊腺瘤恶变

②胆囊底60%，胆囊体30%，颈部10%③多为腺癌(80％)、其次为鳞癌，恶性程度高、转移早、预后较差。（三）胆囊癌④a.浸润性生长—常见,胆囊壁增厚,b.乳头状生长—少见,肿块突入胆囊腔。⑤途径:直接侵犯—肝、十二指肠等周围器官

淋巴道转移—胆道

血行转移—较少见,主要通过肝A,门V转移4.临床表现：

①早期—食欲减退,恶心呕吐,消化不良,右上腹痛

②中晚期—黄疸,发热,腹水,右上腹肿块,恶液质,

胆道梗阻等症状,合并胆囊炎可发热、

恶心、呕吐等胆道感染症状。③实验室检查：癌胚抗原（CEA）阳性(+)胆囊癌影像学表现1.X线表现:动脉造影—胆囊A增粗,受压移位及受侵2.CT表现：①平扫：a.厚壁型—胆囊壁不规则增厚b.结节型—单发/多发宽基底结节突入腔内,局部胆囊壁增厚c.肿块型—肿瘤充满胆囊,周围肝实质受侵(不规(实变型)则低密度带)②增强：a.胆囊壁明显不均匀强化b.宽基底结节明显强化c.肿块明显强化胆囊癌

（厚壁型）胆囊癌

（结节型）CTT1WIT2WI胆囊癌

（肿块型）胆系恶性肿瘤——胆囊癌（carcinomaofgallbladder）M/70Y(2008)胆囊癌、肝内转移胆囊癌影像学表现3.MRI表现：①平扫：a.T1WI呈不均匀低信号,T2WI呈不均匀高信号b.肝脏受侵—T2WI肿瘤周围肝实质不规则高信号带②增强：基本同CT，呈明显不均匀强化

胆囊癌胆囊癌胆囊癌影像学表现4.诊断：

胆囊壁不规则增厚/宽基底结节/胆囊内肿块+增强扫描不均匀明显强化+CEA阳性+临床表现+病史(胆结石,慢性胆囊炎)→胆囊癌5.鉴别诊断：①胆囊癌侵犯肝脏VS肝癌:胆道受侵扩张程度,

有无门V癌栓②厚壁型胆囊癌VS胆囊炎:胆囊癌壁不规则增厚,

厚度>1cm，增强明显不均匀强化，并有肝脏侵犯

（四）胆管癌（四）胆管癌1.概念：指发生左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌男性发病多于女性，好发年龄为50-70岁2.病因：尚不明确，可能与以下因素相关：①胆管结石:约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5%—10%的胆管结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石刺激，上皮发生增生性改变，可能与胆管癌发生有关。②华支睾吸虫:在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，可能是导致胆管癌发生的因素之一③胆管囊性扩张症:少数胆管囊性扩张症患者可发生癌变。④原发性硬化性胆管炎：部分研究认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌癌前病变。（四）胆管癌3.病理：起源于肝外胆管上皮，多为腺癌(80%),少数为鳞癌,并且以上段胆管癌常见

病理分类：

①结节型

②乳头型胆管内生长→形成肿块

③浸润型→胆管局限性狭窄胆管梗阻

部位分类：①上段胆管癌—最常见

②中段胆管癌

③下段胆管癌（四）胆管癌4.临床表现：

①早期—上腹部胀痛

②中期—梗阻性黄疸(进行性加重),尿色深黄

③晚期—脂肪泻、陶土样大便等胆管梗阻表现,

消瘦乏力,恶心呕吐,合并胆道感染可发热,

肿瘤破溃可导致上消化道出血,出现黑便

④实验室—碱性磷酸酶↑,总胆红素↑

癌胚抗原CEA(+),CA-199↑

陶土样便指胆汁进入肠道的通道已被阻塞,胆汁只能通过血液循环沉积于皮肤,使皮肤发黄.消化道内没有胆汁，大便呈灰白陶土样.胆管癌影像学表现1.X线表现：PTC/ERCP可见肿瘤部位胆管突然狭窄、

截断或充盈缺损,病变以上胆内外管扩张,呈

“软藤征”,但由于该检查是有创的操作,术后出血

和胆漏是较常见和严重的并发症,故不宜采用。胆管癌影像学表现2.CT表现：①平扫：a.肝门区胆管结构不清,左、右肝管中断、不能

汇合,胆总管无扩张(见于上段胆管癌)

b

肝内外胆管向心性扩张c.扩张的胆管突然狭窄或截断d.末端可见软组织肿块或局部胆管壁增厚②增强：肿块或增厚的管壁不同程度强化(轻—中度强化多见)

M/62Y上腹部疼痛1月，皮肤巩膜黄染上段胆管癌F/69Y（中段胆管癌）胆管癌影像学表现3.MRI表现：①平扫：a.扩张的胆管—T1WI低信号、T2WI高信号b.截断部位的肿块—T1WI等或略低信号、T2WI不均匀略高信号c.MRCP—显示狭窄或截断的位置,无创,常用

d.DWI—肿瘤呈略高信号②增强：Gd-DTPA对比剂,肿块或增厚的管壁不同程度强化(基本同CT)

F52Y腹部不适，皮肤巩膜黄染2月上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌MRCP—胆管癌MRCP—胆管癌MRCP—胆管癌胆管癌影像学表现4.诊断：

临床表现(进行性黄疸)+胆管扩张+扩张的胆管突然狭窄/截断+截断处可见肿块/胆管壁增厚+增强扫描轻中度强化→胆管癌5.鉴别诊断：①胆管结石—都表现为扩张的胆管突然狭窄/截断

但胆管结石在狭窄末端可见靶征/半月征MRCP狭窄末端见倒置杯口状,密度及信号

差别,增强无强化②胆管炎—胆管鼠尾状狭窄，范围较长，

无结石或肿块

关于胆管癌的叙述，下面哪项不正确：以进行性加重的梗阻性黄疸为主要临床表现化验室检查可有碱性磷酸酶、总胆红素和CA-199的增高及CEA的阳性发生部位以下段胆管