【医学】抑郁幻灯课件

PUMCH【医学】抑郁幻灯中国精神障碍疾病负担（DALY/%）

[WHO、世界银行和哈佛大学联合研究：全球疾病负担]病种199019982020所有精神障碍14.215.115.5(单相)抑郁症6.25.97.3双相情感障碍1.81.91.9精神分裂症1.31.31.2强迫症1.11.31.2痴呆0.70.81.3酒依赖0.70.80.7惊恐障碍0.50.60.6自杀/自伤3.94.24.7DALY:伤残调整生命年；疾病造成的过早死亡；疾病造成有效生命期的缩短

3【医学】抑郁幻灯各类疾病和外伤占总的疾病负担的比例

中国1990年的预测和2020年的推测

1990年的预测％2020年的推测％一，传染病、产科、围产期疾病和24.24.3

营养状况二，非传染性疾病58.279.3

神经精神病14.215.4

心血管疾病11.016.3

呼吸道疾病10.716.3

恶性赘生物8.718.7

消化道疾病4.93.5三,创伤17.616.4

意外事故12.911.0

（摘自TheGlobalBurdenofDisease,WHO,1996)4【医学】抑郁幻灯中国疾病负担的转变

1990年的预测和2020年的推测19902020级别病因总负担的比例级别病因总负担的比例

1慢性肺梗阻8.51慢性肺梗阻14.52抑郁症6.22脑血管疾病8.23下呼吸道感染5.73抑郁症7.34脑血管疾病5.24车祸4.85自伤3.95缺血性心臓病4.76缺铁性贫血3.26自伤4.57缺血性心臓病2.97肝癌4.28跌伤2.28胃癌3.79溺水2.19肺癌3.410车祸2.110食管癌2.0(按DALY的损失计算，所有占疾病负担2％以上的病因）5【医学】抑郁幻灯抑郁障碍的一般情况WHO报告：全世界50亿人口中有1.5亿情感障碍情感障碍：澳大利亚(1995)抑郁患病率

13.20‰，焦虑

7.50‰韩国

31-55‰香港

24-52‰上海576例内科病人中符合重性抑郁4%PUMCH6【医学】抑郁幻灯综合医院中抑郁状态病人的发生率有多高?7【医学】抑郁幻灯抑郁症已成为综合性医院的常见病

门诊病人

9~20%

住院病人

22~33%(WPA/PTD,1997)PUMCH8【医学】抑郁幻灯抑郁障碍的特点社会功能降低：正常人97(100正常)，高血压96，糖尿病90，冠心病84，抑郁症82复发率高：不复发22%，复发1次31%，复发2次20%，复发

3次8%，复发4次19%死亡率高:抑郁症存活27%，自杀8%，因疾病死亡65%

对照组存活66%，自杀0%，因疾病死亡34%9【医学】抑郁幻灯为什么要重视综合医院中抑郁状态的病人？10【医学】抑郁幻灯抑郁症病人由精神科医生诊治的

比例相当低比例(%)<5美国 英国 其它国家(WPA/PTD,1997)2010PUMCH11【医学】抑郁幻灯综合医院中抑郁的确诊率WHO调查15个国家和地区，心理障碍患病率24%，全科医师平均识别率48.9%

上海576例统计，心理障碍在内科门诊患病率为9.7%，重性抑郁占4%，内科医师识别率15.9%PUMCH12【医学】抑郁幻灯内科住院病人中情感障碍频度血液、内分泌科44.7% 神内科37.5%

心血管科34.5% 消化科30.4%

(上海铁道医学院统计)用Hamilton焦虑和抑郁量表测查内科门诊95例病人

焦虑症状22.7% 抑郁症状17.34%

正常人

3%5.10%

(上海中山医院统计)PUMCH13【医学】抑郁幻灯CCMD-3抑郁发作的诊断标准一、症状标准，以心境低落为主,并至少有下列四项：1. 兴趣丧失，无愉快感2. 精力减退或疲乏感3. 精神运动性迟滞或激越4. 自我评价过低，自责，或有内疚感，5. 联想困难，或自觉思考能力显著下降PUMCH14【医学】抑郁幻灯抑郁发作诊断标准(续)6. 反复出现想死的念头，或有自杀,自伤行为7. 睡眠障碍，如失眠，早醒，或睡眠过多8. 食欲降低或体重明显减轻9. 性欲减退二、严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果PUMCH15【医学】抑郁幻灯PUMCH病程标准：1。符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2。可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。16【医学】抑郁幻灯综合医院中抑郁状态的表现多种多样！17【医学】抑郁幻灯心内科心脏神经官能症患者相当一部分是抑郁症的表现，还有一些属于急性焦虑发作，精神科称为惊恐障碍(Panicdisorder)。表现形式和心绞痛很像，但专科检查并未发现器质性病变。PUMCH18【医学】抑郁幻灯心脏病100例男性心肌梗死患者有1/3发生抑郁反应，一年后随访，19例患重症抑郁。171例CCU患者(心梗)45%符合抑郁标准，3-4月后随访，33%患者仍符合抑郁标准。PUMCH19【医学】抑郁幻灯消化内科不少胃动力障碍，神经性厌食患者实际上有抑郁状态引起，尽管消化内科检查未发现严重的器质性病变，病人还是表现为消化系统症状，且用药治疗效果欠佳。PUMCH20【医学】抑郁幻灯呼吸内科高通气综合征(Hyperventilation)临床上很像急性焦虑发作。抑郁状态病人相当一部分也有高通气综合征的表现。PUMCH21【医学】抑郁幻灯癌症20%-45%癌症患者在病程的不同阶段发生重度抑郁和/或广泛性焦虑障碍。PUMCH22【医学】抑郁幻灯类风湿性关节炎80例确诊为类风湿性关节炎患者，20%有抑郁或焦虑状态，应当治疗。31例确诊为类风湿性关节炎患者，抑郁的患病率为3%，但终身患病率高达42%。PUMCH23【医学】抑郁幻灯内分泌科不少内分泌科障碍患者有抑郁症状，甲低、Addison病、Sheehan病，患者约30-50%有抑郁表现。甲亢、Cushing病、糖尿病患者也有20-40%的抑郁表现。PUMCH24【医学】抑郁幻灯神经科常和神经衰弱相混淆，我们针对1238例被各科医师诊断为“神经衰弱”的病例进行分析，发现954例符合抑郁状态，占77.1%。PUMCH25【医学】抑郁幻灯神经系统疾病脑血管病后遗症患者易患重症抑郁(26%)和轻性抑郁(24%)。六个月后随访，比例升到34%和26%。未经治疗的抑郁可持续半年。帕金森病患者有2/5(40%)患者抑郁状态。PUMCH26【医学】抑郁幻灯抑郁状态与内科疾病的关系抑郁状态患者会夸大内科疾病的躯体症状，明显降低其社会功能，患者把抑郁表现归诸为内科疾病，使医师怀疑内科病恶化，导致过多的不必要的检查和用药。降低患者对治疗的依从性。引起内科疾病的恶化或失调。PUMCH27【医学】抑郁幻灯妇产科更年期抑郁是特殊的抑郁表现形式，患者兼有抑郁和焦虑，精神运动性抑制不明显。雌激素补充治疗不能改善抑郁症状，应加服抗抑郁药。PUMCH28【医学】抑郁幻灯躯体疾病伴发抑郁症的

比率相当高脑血管意外

20-40% 肾病透析

18-53%帕金森病

40% 糖尿病

33%冠心病

40% 外科手术后

22-32%心肌梗塞

45% 老年痴呆

30-35%高血压

20% 肺气肿

20-40%恶性肿瘤

22-24% 肠易激综合征

50%(WPA/PTD,1997)PUMCH29【医学】抑郁幻灯隐匿性抑郁症的概念睡眠障碍，生活力丧失胃纳失常，便秘体重减轻，头痛痛性症状(颈、脊柱、肌肉)胃肠症状和/或心脏症状

抑郁情绪思维迟钝焦虑情绪精神心理症状精神运动迟滞躯体症状PUMCH30【医学】抑郁幻灯患抑郁症病人中

躯体症状的发病率

(以百分比表示)睡眠障碍

98%疲乏

83%喉头或胸部缩窄感

75%胃纳失常

71%便秘

67%体重减轻

63%头痛

42%痛性症状：颈或脊柱

42%胃肠症状

36%心血管症状

25%PUMCH31【医学】抑郁幻灯抑郁症状漏诊原因1.羞耻感，觉得精神病不光彩，没面子。2.隐匿性抑郁，病人不知道心境低落是一种症状，不主动诉述。3.躯体化，症状以躯体不适为主，常罗列一大堆，使医师难以考虑精神心理疾患。4.单一疾病诊断原则，一病到底，非此即彼。5。综合医院的医师对抑郁状态的诊断不熟悉。PUMCH32【医学】抑郁幻灯如何发现抑郁状态的病人？33【医学】抑郁幻灯诊断抑郁状态的思路三少：

即思维迟钝、情感低落和行为减少六无：

即无趣、无助、无能、无力、无望和无价值PUMCH34【医学】抑郁幻灯诊断抑郁状态的方法临床病史：注重交谈技巧。重点询问下列问题：1.睡眠情况，凌晨早醒是抑郁的突出症状。2.心境，有无沮丧、压抑、失望，

对什么事情都没有兴趣，包括嗜好。3.自杀倾向。PUMCH35【医学】抑郁幻灯常用作评估严重度的量表SDS.SASHAMD.HAMAHAD-D.HAD-APUMCH36【医学】抑郁幻灯抑郁症的发病机制遗传学说家

系

调

查:先证者亲属患病的机率高于一般人群10-30倍 。

一级亲属终生患病危险率约15-20%双生子研究:同病率MZ72%，DZ14%寄养子研究：寄养子亲生父母患病率高于寄养父母(4:1)遗

传

方

式: 单基因常显、性键显性、多基因遗传易患基因，

11染色体短臂PUMCH37【医学】抑郁幻灯抑郁状态的发病机制(续一)生化学说单胺类神经递质失调：

主要有5-HT¯、NE¯、ACH­、GABA¯受体假说：

NE/5-HT受体敏感性增高(超敏)第二信使平衡失调：

cAMP传递NE信息、PI传递Ach信息，

如cAMP机能减退、NE¯，引起抑郁PUMCH38【医学】抑郁幻灯抑郁状态的发病机制(续二)神经内分泌学说HPA轴功能障碍

抑郁病人血浆皮质醇含量高，尿皮质醇排泄多，可作地塞米松抑制试验(DST)证实HPT轴功能障碍

抑郁病人TSH对TRH的反应迟钝(40-50%)

神经内分泌异常的定位在下丘脑PUMCH39【医学】抑郁幻灯中国抑郁症病人接受治疗的

比例相当低0102030405060慢性 脑血 缺血性 风湿性 肝癌 胃癌 肺癌 抑郁症阻塞性 管壁 心脏病 心脏病 肺病 接受治疗的比例(%)(WHO.1996)50 50 50 5030 30 305PUMCH40【医学】抑郁幻灯怎么治疗抑郁状态的病人？41【医学】抑郁幻灯抑郁状态的治疗躯

体

治

疗：

针对躯体疾病合并抑郁状态，如卒中后、慢性肝炎、结核等心

理

治

疗：

在抑郁早期、恢复期用药

物

治

疗：

目前应用最广泛电休克治疗：

难治疗性抑郁仍用PUMCH42【医学】抑郁幻灯抑郁状态的药物治疗单胺氧化酶抑制剂，如异丙肼、超苯环丙胺三环类抗抑郁剂，如多虑平、阿米替林杂环类抗抑郁剂，如麦普替林选择性五羟色胺重摄取抑制剂，如氟西汀其它，如万拉法新、达体朗PUMCH43【医学】抑郁幻灯抑郁状态的药物治疗(续一)单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制单胺氧化酶

活性，使单胺物质降解减少，突触间隙内递质浓度升高发挥治疗作用现有MAOI-A和MAOI-B两种，吗氯贝胺(moclobemide)属前者，丙炔苯柄胺(deprenyl)属后者，但大多数为非选择性。应用时要注意高血压危象。PUMCH44【医学】抑郁幻灯三环类抗抑郁剂(tricycliccompound)阻止单胺类物质从突触前膜重摄取，使突触间隙中单胺类物质浓度增加发挥治疗作用以多虑平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表。应用时要注意心血管副作用抑郁状态的药物治疗(续二)PUMCH45【医学】抑郁幻灯杂环类抗抑郁剂作用机制同三环类，但对单胺类物质有选择性的阻止重摄取作用麦普替林选择性抑制NE重摄取；米安舍林抑制突触前a2自调受体，都有抗抑郁作用抑郁状态的药物治疗(续三)PUMCH46【医学】抑郁幻灯选择性5羟色胺重摄取抑郁剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitiorsSSRI)选择性地阻止5-HT在突触前膜重摄取，使5-HT在突触间隙中浓度升高而发挥治疗作用现有五种SSRI，分别为氟西汀(百优解)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林(郁乐复)、氟伏沙明(路复克)和西酞普兰抑郁状态的药物治疗(续四)PUMCH47【医学】抑郁幻灯SSRI可能的作用机制SSRI→树突上5HT受体结合→轴突内5HT水平↑,SSRI阻断重摄取泵，使突触间隙中5HT浓度↑→由于5HT↑，突触后膜上5HT受体下调→使5HT在突触间隙内浓度更高。48【医学】抑郁幻灯口服吸收好，6-8小时达峰值，达稳态血浓度约30天，清除半衰期7-15天，排泄慢，蛋白结合率高(>95%)。药代动力学为非线性，多次用药后半衰期明显延长，老年人和肝病用药半衰期也延长，用药时宜减量。氟西汀介绍PUMCH49【医学】抑郁幻灯氟西汀介绍(续一)疗效：对抑郁状态的有效率约70%，各种SSRI大致相似安全性和耐受性:应用过量无明显心率异常、血压变化、抽搐、昏迷、呼吸抑制。至1995年9月，在2000万例用过氟西汀的患者中，仅有一例单独服用该药(约1200－2000mg)致死。

Borys曾报道234例服用氟西汀过量者(最高达1500mg)，均未出现严重后果。PUMCH50【医学】抑郁幻灯氟西汀介绍(续二)主要副反应：胃肠道不适、激动、失眠、头痛帕罗西汀的副反应为性功能障碍、尿频、疲乏、眩晕、出汗等舍曲林的副反应为腹泻、口干、震颤、失眠等PUMCH51【医学】抑郁幻灯氟西汀介绍(续三)氟西汀的特点是STEPS：S(Safety)：

安全性高，副反应小T(Tolerability)：

耐受性好，依从性好E(Efficacy)：

疗效在70%左右P(Payment)：

费用较贵，氟西汀12元一片S(Simplicity)：

简单，内科医师用药一天一次PUMCH52【医学】抑郁幻灯氟西汀¾

停药反应发生于治疗停止1-10日内病人通常已接受治疗数周持续数日至数周症状：

¾

流感样

¾

睡眠紊乱

¾

头晕

¾

震颤

¾

出汗

¾

意识模糊

¾

恶心、胃肠道

¾

困倦

¾

激越

¾

疲劳PUMCH53【医学】抑郁幻灯万拉法新

——作用机理强效抑制5-HT和NE再摄取温和的DA再摄取抑制作用代谢产物O-去甲基万拉法新具有药理活性PUMCH54【医学】抑郁幻灯万拉法新

——药效学

国外临床验证报告与丙咪嗪对照

观察224例重症抑郁门诊病人，用丙咪嗪和安慰剂为对照，进行6周研究。结果显示：

万拉法新治疗组的症状改善显著优于安慰剂组(P≤0.05)

丙咪嗪组与安慰剂组无差异

万拉法新组HAM-D减分率也显著优于丙咪嗪组JClinPsychiatry55:3,March1994PUMCH55【医学】抑郁幻灯治疗广泛性焦虑症

---与丁螺环酮的对照研究HAM-A焦虑心境分PUMCH56【医学】抑郁幻灯万拉法新

----副作用丙咪嗪对照InternationalClinicalPsychopharmacology(1995).10Supplement2,15-2057【医学】抑郁幻灯总结新型抗抑郁药抑制细胞色素--P450P4502D63A4舍曲林+~++—帕罗西丁+++—氟西丁+++++~++氟伏草胺—++西肽普兰+万拉法新——相比SSRIs，万拉法新对细胞色素P-450酶无抑制作用，所以药物相互作用