认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价

认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价一、认知行为治疗失眠症的效果评价（一）睡眠参数值明显改善Morin(1994)和Murtagh等人(1995)的临床统计成果表明［14，15］，对睡眠延迟(研究中作为失眠症的重要症状)的治疗效果量(effectsizes)为0.87和0.88。这表明总体上有80％以上的患者通过治疗比未治疗者效果明显(能较快入睡)。其它参数分别为：总睡眠时间为0.42～0.49；觉醒数为0.53～0.63；觉醒持续时间为0.65；睡眠质量提高0.94。如果以百分位数表达，数据显示：治疗组患者睡眠时间延长；觉醒次数减少并持续较短的时间；50％～70％的治疗组患者比未治疗组提高了睡眠质量。效果量和百分位数都表明了治疗组改善睡眠的相对变化。从绝对时间变化看，睡眠延迟从最初的平均60分钟～65分钟基线时间减少至治疗后的平均35分钟，控制组仅平均减少了8分钟。觉醒持续时间，治疗组从70分钟到38分钟，对照组从67分钟减少到57分钟；每晚觉醒次数从平均每晚3次减少到1次；总睡眠时间增加了55分钟，从治疗前的6小时增加到治疗后的6.8小时(控制组仅增加了4分钟)，患者对睡眠质量评价也有明显改善。(二)睡眠改善持久认知行为治疗研究的一种强有力的发现就是，治疗后可维持效果3～6个月不等。例如，Morin等人(1994)的成果是维持6个月，治疗后的睡眠延迟和睡后觉醒时间分别为37分钟和38分钟，6个月后分别为33分钟和38分钟。尽管认知行为治疗需要几周后才干看到明显效果，这些改善是随时间延续的。总的睡眠时间从基线的349分钟到治疗后的378分钟，维持期间为396分钟。由于认知行为治疗在相对较短的时间内实施(平均只有6次治疗)，而某些患者需要更多的时间掌握以整合这些新习得的治疗办法。特别是那些以放松为基础的治疗，尽管长时效果明显，但极少有研究报告一年以上的效果。(三)治疗办法的效果比较1.刺激限制治疗共有29篇文章报道了刺激限制治疗的临床效果，其中12项研究单独使用了“刺激限制治疗”，其它17项是刺激限制治疗与其它治疗的结合。与其它单项办法比较单独使用刺激限制治疗含有改善睡眠效果的作用，没有一项研究表明刺激限制治疗没有效果或含有消极后果。在5项研究中显示刺激限制治疗比诸如渐近放松、想象训练、矛盾意向等办法优越。其中4项研究中没发现刺激限制比其它办法优越之处，但与控制组相比效果明显。治疗效果体现在对入睡困难和睡眠维持障碍等两种失眠患者。患者自我报告使睡眠延迟从基线的64分钟减少到治疗后的33分钟，睡后觉醒时间从基线的84分钟到治疗后的44分钟。2.睡眠限制治疗单独使用睡眠限制治疗有九篇文章研究。但仅有两项报告此法有明显效果。Spielman及其同事(1987)进行了其中一项研究，睡眠延迟从基线的48分钟减少到治疗后的19分钟，睡觉觉醒时间从基线的74分钟减少到31分钟，睡眠效率从67％增加到87％。另一项是针对老年失眠症患者进行的研究，渐进放松的睡眠效果仅提高4％，而睡眠限制提高了24％。有6项研究是睡眠控制与刺激控制、放松训练、认知治疗结合进行的，在睡眠的各指标上都有改善，但由于治疗的多因素特性，睡眠限制的具体奉献尚不得而知。3.放松治疗原则的渐进肌肉放松是广为使用的治疗失眠症的办法。有17项研究单独使用此法，更多的是与其它办法相结合。这种办法减少了睡眠延迟和睡后觉醒的时间，增加了总的睡眠时间，患者对睡眠的主观感觉增强。也有研究表明，这种办法效果低于睡眠限制或刺激控制治疗，用于老年患者效果不明显。特别是这种治疗没有医生指导，便不能较好进行。其它以放松为基础的治疗有想象训练、自主放松训练、冥想训练。冥想训练是一种集中注意于一种重复性刺激和重复一种语词的技术。想象训练谋求减少认知唤醒而不是身体唤醒。有两项研究表明尽管治疗后睡眠改善效果明显，想象训练在最初治疗阶段并不是很有效。有一项研究表明想象比原则渐进放松训练效果好，例如在同样时间内，想象训练使睡眠延迟从基线的108分钟减至治疗后的50分钟，而原则渐进放松训练从98分钟减至68分钟。有3项研究评价了冥想的治疗效果，在睡眠延迟和睡后觉醒的治疗上效果明显。冥想如果与渐进性肌肉放松结合，则效果更明显。有关自主训练的两项研究表明其治疗效果与渐进放松或生物反馈效果相似。即使其它的放松办法也得到倡导，例如腹式呼吸、催眠、中断思维等，但是现在尚无数据支持这些办法。4.生物反馈治疗有9项研究表明，生物反馈是治疗失眠症的有效办法(EEG、EMG)。然而其中两项研究表明假冒的生物反馈(即安慰剂)与实际的生物反馈同样有效。睡眠延迟从基线的53分钟减到治疗后的33分钟，维持在27分钟。5.矛盾意向法有6项研究评定了矛盾意向法的治疗效果，都是有关入睡困难的研究。有4项研究报告矛盾意向实验组比控制组更有效，但有两项研究报告表明这种办法与安慰剂治疗没有明显差别。矛盾意向的治疗效果不及刺激控制或放松训练。睡眠延迟从基线的60分钟减少到治疗后的40分钟。另外，对于这种治疗办法，病人的反映有明显的多变特点。6.认知治疗已有研究表明认知治疗法含有主动效果，没有消极效果。普通，认知治疗是与其它办法共同完毕对失眠症的治疗。然而，认知治疗的具体奉献率尚不清晰，临床证据表明，这种办法特别合用于治疗有关睡眠的不合理观念和态度，并由此引发的夜间情绪焦虑和睡眠干扰。由于患者经常认为他们是失眠的牺牲者，认知治疗是加强他们对睡眠问题的应对模式。7.睡眠健康把睡眠健康教育纳入失眠治疗，有10项研究从事了睡眠健康教育与刺激控制、放松训练和其它非药品治疗相结合的研究。然而，只有3项研究独立地考察了睡眠健康教育的治疗效果。所得证据表明，睡眠健康教育的效果只含有有限的效果。例如，一项研究显示它使一组患者在睡眠中觉醒时间减少5%，明显低于睡眠限制等其它办法。但现在对它的精确奉献率尚不完全清晰，没有证据表明教育对睡眠效果含有决定作用，须要与其它办法结合使用，但是，对确有不良生活习惯或环境因素的失眠患者来说，睡眠健康教育就显得十分必要了。(四)成果评价办法大多数治疗研究(90％)资料源于患者的睡眠日志，即使用自我报告法评定治疗效果有其固有的局限性，但毕竟是患者对不良睡眠的主观感觉，也是谋求治疗的首要因素。并且，日常的持续几周对具体睡眠参数的自我监督(例如睡眠延迟，觉醒的次数和时间)比单一的、回想性的、或者仅仅依靠1—2个晚上的夜间多导睡眠图(PSG)统计评价更可靠。也有的研究采用了较为客观的评价办法，如双边报告(患者主观报告和客观PSG统计)。尽管测量成果有些差别，但都表明了治疗的主动效果。例如，一组研究用双边报告法评价认知行为治疗后的效果，治疗前：睡眠潜伏期，主观报告平均84分钟，PSG统计72分钟；治疗后：主观报告平均21分钟，PSG统计平均19分钟。几项研究还显示认知行为治疗不仅改善患者的睡眠感觉，还确实延长了生理睡眠时间(通过PSG统计)。(五)疗效评价原则1.Murtagh(1995)提出了有关认知行为治疗慢性失眠症的效果评定：(1)患者获得了双方面的提高，睡眠延迟和觉醒时间各减少50%或以上；(2)睡眠效率提高，普通不不大于80%；(3)减少了安眠药品的使用；(4)建立了正常的睡眠模式2.美国心理协会制订并修订了心理治疗失眠症办法有效性的原则，提出两套原则：已建立的良好的办法和可能有效的治疗办法。(1)已建立的良好的办法最少需要双组设计以证明下列一项或多项的有效性：①比丸剂、心理安慰剂或其它办法优越；等效于含有足够统计权重的已经建立的治疗办法；②使用单因素实验设计(n不不大于20)以证明其有效性；必须用实验设计与控制组相比较以拟定其效果；③研究应按办法手册施行；④样本特性必须被具体述；⑤最少需两个不同的研究者或者研究小组证明其治疗效果。(2)可能有效的治疗办法的原则：①有两项研究表明某种治疗办法比控制组更有效；②一项或多项研究能满足已经建立的良好的办法1、3、4，但不一定满足5；③一定数量的单因素设计研究(n不不大于9)，能够满足建立良好办法的2、3、4。按照这些原则，刺激限制治疗、睡眠限制治疗和渐进肌肉放松能够满足已经建立的良好的办法原则，而生物反馈、矛盾意向法以及多因素认知治疗能够满足可能的有效治疗办法的原则。二、治疗办法的整合评价(一)单一的、特异的和多方面的干预许多研究致力于验证单一的与综合的治疗效果的比较。例如，最少有15项研究做了以下比较研究：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和矛盾意向。仅仅其中5项研究报告了一种办法相对于其它办法含有统计意义。普通限制刺激和睡眠限制比放松、矛盾意向或睡眠健康教育更有效。由于样本量太小，两种单一办法效果之间的差别往往因样本量太小，不能提供足够的统计学数据。许多行为治疗办法彼此间不是矛盾的，因此某些办法能够组合到一起产生治疗的效果。有9项研究考察了两种或更多办法结合的有效性。研究表明，组合的办法效果明显，然而组合的办法不总是比单一办法更成功，其效果稍逊于控制刺激或睡眠限制的办法。组合办法的效果量在睡眠延迟和睡后觉醒的效果量从0.92到1.05，而刺激控制的平均效果量变化从0.7到1.16。当睡眠限制和/或者刺激控制与其它诸如认知重构、放松等结合时，能够产生最抱负的治疗效果。Jacobs(1993)等人的研究充足证明了这一点。因而，刺激控制和睡眠限制可能是最具活力的治疗办法。必须精心规划组合的办法，以避免可能的替代效应减少总体的治疗效果。另一种颇具吸引力的组合治疗办法是根据患者特性选择治疗办法(如渐进肌肉放松用于治疗紧张的患者，刺激控制应用于与睡眠矛盾的活动)。仅有的两项研究产生了这种组合方略的消极成果。例如，Espie(1989)等人发现随机选择的治疗办法使睡眠延迟从基线的82分钟减至治疗后的42分钟，而根据病人特性选择的办法从85分钟减至56分钟。尽管组合的和有选择的治疗办法所提供证据有矛盾之处，但不可能任何单一的治疗对全部的病人都有效。失眠症的有效临床管理时常包含治疗办法的组合。(二)行为治疗与药品治疗的组合普通临床上，治疗失眠是采用睡眠卫生指导与催眠药品相结合的办法。从理论上来讲，这种生物行为治疗增强了治疗效果，应含有理论上的最大效果。这种增强是通过药品治疗的快速效果和行为治疗的持续作用实现的。组合治疗的长久效果含有不拟定性。即使盼望中，组合治疗效果应比任一单一治疗效果好，但数据表明，组合治疗没有达成想象的预期，并不比单独的行为治疗好。人们可能认为这是消极归因的成果。即使与行为治疗结合人们也倾向于把睡眠改善归于药品作用的效果，反过来，这种归因可能妨碍了适宜的应付技能的发展，当失去药品时，病人可能变得无助，更可能返回到失眠情绪紊乱、睡眠干扰的怪圈。但也有3篇文章报道药品和行为结合治疗有助于患者容易逐步减少乃至最后停止用药，并仍能同时保持一种良好的睡眠状态。三、结论：认知行为治疗明显改善睡眠质量近来，失眠症的认知行为治疗已获得了长足的进步。研究表明，含有明拟定义的治疗办法含有可信赖的持续作用效果。70％～80％的失眠患者从治疗中受益，50％的患者获得临床上故意义的成果，大概三分之一患者变成良好睡眠者。即使大多数患者从治疗中获益，但在治疗反映上有很大的变化，大多数患者没有变为良好睡眠者。治疗后，睡眠延迟和睡后觉醒这两个重要症状时常靠近或低于30分钟的失眠症定义原则，但是睡眠时间增加了30分钟以上。睡眠质量也得到了明显改善。大多数研究依靠睡眠日志评定效果，但也有少数研究依靠PSG来完毕。认知行为治疗对睡眠的改善最少维持6个月，但极少有研究注意到这些治疗对日间功效和生活质量的影响。6种治疗办法满足美国心理协会制订的原则(