肠外营养规范

肠外营养疗法规范之答禄夫天创作全静脉营养也称全肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一种输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操纵。(2)多个营养成分同时均匀输入,有助于机体代谢、运用,避免过分营养。节省营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可减少气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。【适应证】全营养混合液(TPN)重要合用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸取功效障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺少型营养不良常伴胃肠功效障碍，无法耐受肠内营养。6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功效不全【禁忌症】1、胃肠道功效正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功效者。2、不成治愈、无存活但愿、临终或不成逆昏迷病人。3、需急诊手术、术前不成能实施营养支持者。4、心血管功效或严重代谢紊乱需要控制者。【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功效衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表达为头晕、嗜睡、烦躁及其它的神经症状，进一步表达为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功效减少，易发生感染性并发症。2(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，忽然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少二分之一，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。2高脂血症:TPN引发高脂血症重要是由于予以的脂肪量超出机体去除脂质的能力所致,重要表达为高甘油三脂血症。当机体去除脂质的能力减少时更容易发生高脂血症,这种状况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功效损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症普通是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可造成脂肪过载综合征(fat-overloadsyndrome),表达为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功效障碍等。3高尿钙症:高尿钙症在接受长久TPN的患者中较为罕见。因素包含基础疾病的影响、骨骼对钙的运用减少以及肾功效损害后对钙的再吸取发生障碍等。长久高尿钙症可造成肾钙质沉积症并增进骨病的发生。适宜减少TPN配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸取而减少尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN有关骨病的发生。4水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。5肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长久PN有时可致不成逆的胆汁郁积性肝病，甚至造成肝功效衰竭死亡。肝功效的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时变化PN配方，或尽早改用肠内营养（EN）支持。6肝脏脂肪变性:肝脏脂肪变性是罕见的肝胆系统并发症,常在开始TPN的1-4周内发生,多见于成人。患者表达为肝酶升高(超出正常上限115倍)、胆红素轻度升高、肝脏增大,超声检查可显示肝脏构造变化。脂肪变性早期发生在门脉周边,此时普通认为是可逆的,但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎,随着分歧程度的胆汁淤积和纤维化。肝硬化阶段可出现门脉高压的症状。7代谢性骨病：临床表达为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度丈量有助于其早期发现。8导管性脓毒症：是接受PN病人的罕见并发症。严密地观察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其它感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已存在。9感染并发症感染是中心静脉导管的严重并发症。接受肠外营养的患者往往已有明显的基础疾病和伴发疾病,而缺少肠内营养可造成肠道免疫功效下降和菌群移位,这些都使该类患者成为感染的高危人群。【并发症的监测】1．长久处在半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受PN时应亲密监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2．糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3．在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变更时，应每天监测血糖直至指标稳定。4．血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每七天仍应随访一次。5．静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清状况，普通采用血浊度目测法，需要时可查血甘油三酯水平。6．PN病人应每七天监测肝肾功效，定时行肝、胆囊超声检查。7．长久PN的病人应定时测骨密度。8．体温及血惯例：方便及时理解感染性并发症。9．24小时出入水量：有助于理解体液的平衡状况。10．血浆渗入压测定：仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。11．血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。【注意事项】1混合液最佳现配现用。聚氯乙烯(PVC)输液袋,应于24h内输完,最多不克不及超出48h,并且应放置在4℃冰箱保管。如果是聚乙烯醋酸醋(EVA)输液袋则可保管7d2配好的混合营养液输液袋上应注明床号、姓名和配制时间。3混合液中不要加入其它药品,除非已有资料报导或验证过。胰岛素和抗菌药品的输入办法以下:1）胰岛素胰岛素在营养液中较稳定。如果病人血糖调节比较稳定,可按胰岛素与葡萄糖的比例将胰岛素加入营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。2）抗菌药品全部的抗菌药品都不克不及加在营养液中输入,以免被稀释和营养液输入时间过长而减少药效。可将抗菌药品加人10毫升液体中,串上输液管道后与输液袋管道的侧孔相连接或使用三通接头连接,把营养液管道的螺旋夹关闭,用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药品管道上的螺旋夹,输入抗菌药品,输入完毕后,撤去抗菌药品管道,再用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道。打开营养液输入管道,继续输入营养液。4微量元素在全营养混合液(TPN)中的稳定性。铜能增进维生素C的氧化分解,减少维生素B12的活性。铁在含磷酸的输液中慢慢发生胶体铁沉淀。如用国产的氯化钾注射液,因其4着色剂磷酸核黄素,可遇锌析出结晶阻塞终端滤器的滤孔,因此,对附加剂酸配值变更应予注意。TPN复合物的最后稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度和贮存及应用条件(温度、时间、光线)等多因素的影响,因此应注意其配值,现配现用24h内输完。5TPN液的临床应用常采用周边静脉和中心静脉给药。当采用周边静脉给药时,疗程普通不超出15d,若长时间使用则应采用中心静脉给药。输注TPN液不克不及时快时慢,太快易发生高血糖、尿糖、渗入性利尿脱水等,太慢则高营养的优势不克不及充足发挥。6TPN液的体积每天应控制在3000ml下列,为增进糖的运用,避免或减轻出现渗入性利尿和糖尿,应予以小剂量的胰岛素,同时为使葡萄糖及氨基酸进入细胞内,抵偿氨基酸分解代谢时钾离子比氮更多的丢失,必须补足钾离子。在采用中心静脉给药时,为避免导管内血凝,每1000ml的TPN液中要加入肝素600-1200u,并定时测定患者的尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白和尿素氮,通过监测避免患者出当代谢紊乱以及可能发生的其它合并症及不良反映。7为避免环境受到污染,在临床应用TPN液的时段,规定视病房的环境状况定时用紫外线灯消毒,室温最佳坚持在18-26℃,室内常态下要坚持通风、干燥、采光。【“全合一”营养液的配备】1配备环境:配备间干净度为万级,水平层流台干净度为百级。由于全静脉营养液内的某些成分之间会发生化学反映,脂肪乳的稳定性易受到多个因素如电解质、pH值和温度的影响,某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响,因此其混合配备要按一定的次序进行。对的的做法:氨基酸为两性分子,含有缓冲和调节pH作用,故电解质(10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、10%葡萄糖酸钙注射液等)优先加入氨基酸注射液中,也可加入葡萄糖注射液中;多个微量元素只能加入氨基酸注射液中,因其pH值为2.2,呈酸性,可使葡萄糖脱水形成有色聚合物而变浅黄色;丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;水溶性维生素应以乳剂形式与脂肪乳混合即先用脂溶性维生素溶解然后加入脂肪乳中,因水溶性维生素化学性质不稳定,易受光线、空气影响,而脂肪乳有呵护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解;胰岛素、磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)只能加入葡萄糖注射液中;其它成分如维生素K1、复方维生素B4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中,也可加入氨基酸注射液中;最后先将氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合,再与脂肪乳混合。2注意事项:钙制剂(10%葡萄糖酸钙注射液)与磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)会形成磷酸氢钙沉淀,故两者应分开加入分歧瓶中;维生素C和含维生素C制剂(水溶性维生素)为还原剂,会与多个微量元素、醌类维生素K1发生氧化还原反映,故两者应分开加入分歧瓶；每加5完一种药都需及时核对澄明度,以防有色物质加入后影响检查;不是整支的药品应先及时取量加入,以防背面不小心整支加入,并把取量写在瓶签或输液标签上,方便核对；混合完毕后,应先进行排气再锁口,然后翻转全静脉营养袋,使里面各组份充足混均;配好的TPN若没有立刻使用,应避光冷藏。【“全合一”营养液的输注】1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗入压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不成行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：该办法简便易行，可避免中心静脉置管有关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点：输液渗入压不克不及过高，需重复穿刺，易发生静脉炎。故不适宜长久使用。2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超出2周、营养液渗入压高于1200mOsm／LH2O者。(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，重要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操纵难度。不适宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。【肠外营养的药品配伍】

1

非蛋白质热卡与氮量的比值,

普通病人普通为100-180:1/非蛋白质热卡:氮量，在分歧的疾病状况下热氮比应对应就地调节，如感染病人应增加氮量，减少非蛋白质热卡，对肾衰和氮血症的病人热氮比为300-400:1也是适宜的。

2

糖与脂肪热卡比值为1-3:1，普通为2:1，脂肪提供人体25-50%非蛋白热卡。

3

糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，按糖、胰岛素4-20g

:lu的比例，普通从10g

:lu

用量开始，糖尿病人根据状况还能够低于4g:lu的比例。

4

N:K、N:Mg、N:P分别为1:5、1:1、1:0.5(克氮:毫当量)。

5

电解质的需要量与可配量之间的关系

为包管制剂的稳定性，阳离子浓度必须控制，才干使脂肪乳稳定，不致发生沉淀。

一价阳离子：Na+应控制在100

mmol/L，K十应控制在50mmol/L下列；二价阳离子：Mg

十浓度不大于3.4

mmol/L,Ca2+浓度应不大于1.7mmol/L。因此，它与生理需要量有些差别，必须通过计算才干配制，医生开写处方如超出可配浓度，应以可配浓度为准。成果

1.5

升以上可按每日弥补量予以

1.5

升以上可按每日弥补量予以。按制剂控制量予以

按制剂控制量予以

6

维生索与微量元素的需要量

维生素制剂有水溶性维生素-水乐维他(soluvit

N

)

和脂溶性维生素-维他利匹特(Vitalip

id

N

)，微量元素有成人用的安达美(Addamel

N

)

和婴儿使用的派达益尔(P

ed-e

l

)，这些成品制剂一定量使用都能满足成人和小朋友对维生素和微量元素的每日需要，不必单独地计算每种成分。

【质量监控指标】

为减少并发症的发生,

应经常监测血液的全血细胞计数、电解质、血糖、血脂等,

尿液的尿素、电解质,

需要时测渗入压。每七天应测:

肝功效、血钙、血磷、血糖、血脂、体重