临床执业医师-实践技能-病史采集（一）黄疸

临床执业医师-实践技能-病史采集（一）黄疸[问答题]1.黄疸的伴随症状正确答案：(1)发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性（江南博哥）肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。(2)周身症状：食欲不振、恶心、乏力。提示病毒性肝炎、周身性疾病、胰腺癌。(3)上腹剧烈疼痛：可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛，寒战、高热，黄疸为Charot三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。(4)肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎。急性胆道感染或胆道阻塞明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有结节感者见于肝硬化。(5)胆囊肿大：提示胆总管梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。(6)脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。(7)腹腔积液：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。[问答题]2.恶心、尿色黄伴多年肝功能异常和乙肝表面抗原阳性。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无与肝炎病人接触。（2分）尿量颜色，发病急缓，有无变化，皮肤有无黄疸。（2分）伴随症状，是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻。（2分）大便、睡眠。（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史，有无与肝炎病人接触史，有无胆道疾病史、肝炎病史。（2分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]3.简要病史：患者，男，57岁，腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆道管炎正确答案：（一）现病史<1>、根据主诉及相关鉴别询问(1)腹痛的部位、性质及与进食的关系，有无放射痛，加重或缓解的因素。(2)发病前进食情况，有无进油腻饮食和饮酒史。(3)血压下降情况，有无神志改变，排尿情况，尿量、颜色。(4)发热情况，体温特点。<2>、诊疗经过(1)实验室检查情况：血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原。(2)初步处理情况。（二）相关病史<1>、有无胆管结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡病史。<2>、有无全身其他部位慢性感染病灶。<3>、有无药物过敏史。[问答题]4.简要病史：患者，男，50岁。剑突下疼痛伴寒战高热、黄疸2天，血压下降5小时急诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病前进食情况：有无进食油腻食物、饮酒史。②腹痛：部位、性质及与进食的关系，有无放射痛，腹痛加重或缓解的因素。③黄疸：起病急缓、程度、最先出现的部位，是否头晕、心悸，尿色，大便颜色。④血压下降情况：有无神志改变、排尿情况、尿量。⑤伴随症状：发热情况、具体体温及热型。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能检查等。②用药情况，疗效如何。(3)一般情况发病以来，饮食、睡眠、体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、其他部位慢性感染病史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]5.黄疸的概念正确答案：由于血清中胆红素浓度升高，使皮肤、黏膜、巩膜、体液等黄染的现象，称为黄疸。[问答题]6.女性，66岁，突发上腹痛3天伴寒战、高热、巩膜黄染12h。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无饥饿、饱食、暴饮暴食、劳累等诱因。（1分）腹痛性质、发展变化情况。（2分）黄疸发生与变化。（1分）消化道症状、大小便颜色及量的变化。（1分）体位、神志、睡眠、饮食、体重变化情况。（1分）发热时间、程度、规律。（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些相关检查。（1分）治疗情况。（1分）(2)相关病史（3分）有无胆道系统结石病史、胆道蛔虫病史。（2分）有无药物过敏史。（1分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]7.男性，58岁，腹痛、腹胀伴皮肤黄染3天。正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）黄疸起病急缓，药物使用情况等。（2分）巩膜是否黄染，与其他原因（如药物、高胡萝卜素血症）区别，大小便情况。（2.5分）伴随症状及黄疸的波动情况，有无畏寒、发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，持续时间，有无皮肤瘙痒。（2.5分）饮食、睡眠、体重变化等一般情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无胆道结石、肝炎、肝硬化病史，有无长期服药史。（2分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）[问答题]8.简要病史：患者，男，58岁，腹痛、腹胀伴皮肤黄染3天。初步诊断：初步诊断：梗阻性黄疸正确答案：（一）现病史<1>、根据主诉及相关鉴别询问(1)黄疸的起病情况：急缓、是否有集体发病、药物使用情况等。(2)确定是否黄疸：巩膜是否黄染，与其他原因（如药物、高胡萝卜素血症）区别，二便情况。(3)伴随症状及黄疸的波动情况：畏寒发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，皮肤瘙痒，腰痛。(4)食欲、睡眠、体重变化等一般情况。<2>、诊疗经过(1)是否到医院看过，做过哪些检查：B超，CT，血常规，血生化。(2)治疗用药情况。（二）相关病史<1>、有无药物过敏史。<2>、与该疾病有关的其他病史胆管结石病史、肝炎、肝硬化病史、长期服药史等。[问答题]9.简要病史：患儿，男，3天，发现皮肤黄染2天急诊入院。初步诊断：新生儿溶血病正确答案：（一）现病史<1>、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无发热、喂养不当。(2)皮肤黄疸出现的时间、程度、范围、色泽。(3)伴随症状：有无抽搐、两眼凝视、呕吐。(4)精神状态、睡眠、喂奶量、大小便颜色。<2>、诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胆红素。(2)治疗情况：用过哪些药物，疗效如何。（二）相关病史<1>、母亲孕期情况，胎龄（足月或早产）。<2>、出生史第几胎第几产，分娩方式，出生体重，有无窒息。<3>、父母亲血型、籍贯。[问答题]10.简要病史：男性，69岁。尿色深伴皮肤瘙痒4周门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无进食油腻食物、饮酒、劳累、服用药物。②小便：颜色、尿量。③皮肤瘙痒：部位、程度，有无皮肤、巩膜黄染。④伴随症状：有无恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻，有无发热、畏寒、头晕、心悸，有无皮肤黏膜出血。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部B超。②治疗情况：是否用过保肝、利胆类药物，疗效如何。(3)一般情况发病以来食欲、睡眠、大便（需询问粪便颜色有无变浅或呈白陶土样）及体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病、寄生虫病、肿瘤及遗传性疾病病史。有无输血史，有无病毒肝炎患者接触史。有无肿瘤家族史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]11.黄疸的病因正确答案：(1)溶血性黄疸：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等。临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。(2)肝细胞性黄疸。(3)胆汁淤积性黄疸。(4)先天性非溶血性黄疸。[问答题]12.黄疸的病史采集要点正确答案：<1>.黄疸的问诊要点(1)确定有无黄疸：应注意与胡萝卜血症、球结膜下脂肪等相鉴别。(2)黄疸的起病：急性或缓慢，有无群集发病、外出旅游、药物使用等。(3)黄疸的伴随症状：如有无右上腹痛、发热、肝脾肿大等，伴发热多见于感染性疾病，伴肝肿大可见于病毒性肝炎、肝癌等。(4)黄疸的时间与波动情况：有利于鉴别梗阻性与肝细胞性黄疸。(5)黄疸对全身健康的影响：肝细胞性黄疸有肝功能的损害，而先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。<2>、黄疸的特点(1)病程。(2)起病：急性或缓慢发作、进行性、波动性、间歇性或复发性。(3)皮肤巩膜黄染：程度（轻、中、重）和色泽（柠檬黄、黄色、黄绿色、深褐色）。(4)是否伴有陶土样便。(5)是否伴有浓茶色尿或酱油色尿。(6)注意与某些食物摄入过量（胡萝卜、柑橘）或药品（阿托品）引起的皮肤黄染鉴别。<3>、伴随症状(1)寒战、发热：急性周身性感染，与黄疸的关系。(2)腹痛：腹绞痛，肝区痛，与黄疸的关系。(3)食欲不振，恶心，呕吐，乏力。(4)体重下降。(5)腹胀，腹围增大，腹部肿块。(6)黑便，血便。(7)皮肤蜘蛛痣，毛细血管扩张，皮疹，皮下出血，黄色瘤，皮肤瘙痒和搔痕。(8)男性乳腺增生。<4>、相关疾病和病史(1)传染病史：肝炎史或肝炎接触史；输血史；钩端螺旋体病，布氏杆菌病，传染性单核细胞增多症等病史。(2)腹部疾病：门脉性肝硬化，胆石症，胆道蛔虫，肝癌，胰腺癌，胆管癌，原发性或继发性胆汁性肝硬化，急性坏死性胰腺炎。(3)严重的周身感染。(4)药物史：氯丙嗪，异烟肼，利福平，硫尿嘧啶，硫尿嘧啶睾丸酮等；毒物接触史：四氯化碳。(5)血液病：溶血性贫血，血型不匹配。(6)心血管病：右心衰竭，心源性肝硬化，肺梗死。(7)食物摄入史：蚕豆，毒菇，大量胡萝卜。(8)结缔组织和免疫性疾病：干燥综合征，免疫性肝炎。(9)家族史。[问答题]13.简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半个月，皮肤及尿色黄5天。正确答案：本病最可能的诊断是病毒性肝炎引起的肝细胞性黄疸。病史采集要点：（共15分）<1>、问诊内容（共13分）(1)现病史（共10分）①发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。（2分）②皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。（2分）③恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。（1分）④伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。（2分）⑤发病以来的一般情况：大小便情况等。（1分）⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。（2分）(2)相关病史（共3分）①药物过敏史及外伤手术史。（1分）②与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史、胃肠疾病及家族史、胆道病史。（2分）<2>、问诊技巧（2分）(1)能围绕病情询问。（1分）(2)条理性强，能抓住重点，问诊思路清晰。（1分）[问答题]14.简要病史：男性，45岁。皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院。既往发现HBsAg阳性20年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒。②黄染发生的速度、程度及大小便颜色。③食欲减退及饮食情况。④伴随症状：有无发热、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、厌油腻食物、腹痛。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能和腹部B超检查。②治疗情况：曾接受过何种治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来睡眠及体重变化情况。<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：HBsAg阳性诊治情况，有无输血史，有无胆道疾病、血吸虫病病史，有无特殊药物服用史、大量饮酒史、疫区旅游与疫水接触史，家族中有无类似疾病史。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]15.简要病史：男孩，3天。发现皮肤黄染2天急诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无发热、喂养不当。②皮肤黄疸出现的时间、程度、范围、色泽。③伴随症状：有无抽搐、两眼凝视、呕吐。④精神状况：睡眠、喂奶量。大小便颜色。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胆红素、肝功能。②治疗情况：用过哪些药物，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食和体重变化情况。<2>、其他相关病史①母亲孕期情况，胎龄（足月或早产）。②出生史：第几胎第几产，分娩方式，出生体重，有无窒息。<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。[问答题]16.简要病史：女性，30岁。面色苍白、乏力2周，巩膜黄染3天门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无感染或应用某些药物，及其与发病时间的关系。②面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）。③乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。④巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。⑤伴随症状：有无关节痛、口腔溃疡、脱发