恶性高热患者的救治病例分析

恶性高热患者的救治病例分析恶性高热（MH）是一种常染色体显性遗传的亚临床肌肉病，重要由挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药（琥珀胆碱）诱发，造成细胞内钙离子调节异常，从而产生严重的骨骼肌代谢亢进。医院于7月18日成功救治术中发生MH1例，现报道以下。1.患者资料患者，女，13岁，身高150cm，体质量42kg，因“发现脊柱侧弯畸形1年”入院，拟在全麻下行“特发性脊柱侧凸后路三维矫形术”。既往健康状况良好，否认手术外伤史及家族遗传病史。术前心电图：窦性心动过速，心室率108次/min，余实验室及辅助检查未见明显异常。患者08：30入室后开放上肢外周静脉，行心电监护，NBP112/70mmHg，HR89次/min，SpO2

99%。1%利多卡因局麻下行右颈内静脉和桡动脉穿刺置管，持续监测有创血压（ABP）。08：50常规给氧去氮后行静脉麻醉诱导，右美托咪定40μg，舒芬太尼30μg，丙泊酚80mg，罗库溴铵40mg，2min后插入气管导管（ID6.5mm，深度21cm），听诊双肺呼吸音正常，接呼吸机机械通气（VT400mL，F12次/min，I：E=1：2，气道压14cmH2O），行鼻咽温度监测。术中1%~2%七氟醚吸入，泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min），右美托咪定0.2~0.4μg/（kg·h）。09：0手术开始，T35.4℃，ABP100/60mmHg，HR72次/min，SpO2

100%。测动脉血气：PH7.387，PaCO2

39.0mmHg，Hb116g/L，K+3.6mmol/L，Lac0.5mmol/L，HCO-323.4mmol/L，BE-1.3mmol/L。10：40外科医生诉肌松效果不佳，静脉追加5mg顺式阿曲库铵，10：45外科医生诉肌松效果仍无改善，静脉追加10mg罗库溴铵，11：00、11：25和12：40分别追加顺式阿曲库铵3mg，仍难达成满意肌松。手术开始后，患者低体温（35.0℃），10：0予以warmtouch持续保温，12：30（T36.3℃）开始体温逐步上升，12：42复查血气：PH7.234，PaCO2

64.2mmHg，Hb99g/L，K+4.3mmol/L，Lac0.4mmol/L，HCO-3

20.0mmol/L，BE-0.5mmol/L，当时考虑可能是钠石灰失效，检查麻醉机各环节、更换钠石灰、调节呼吸参数。13：00时T37.0℃，停用warmtouch保温，体温继续上升，30min内体温上升至38.0℃，HR由89次/min上升至110次/min，ABP无明显变化。13：30复查血气：PH7.030，PaCO2

107mmHg，Hb93g/L，K+4.7mmol/L，Lac0.4mmol/L，HCO-3

20.0mmol/L，BE-3.1mmol/L，再次检查麻醉机各环节、调节呼吸参数。13：45行PETCO2监测示77mmHg，15min内PETCO2上升至97mmHg，体温由38.5℃上升至39.8℃，HR由110次/min上升至120次/min，ABP无明显变化。14：05复查血气示血钾快速上升（PH7.125，PaCO2

82.9mmHg，Hb97g/L，K+5.1mmol/L，Lac0.9mmol/L，HCO-321.2mmol/L，BE-2.2mmol/L），怀疑可能为MH，立刻停用七氟醚，静脉泵注丙泊酚维持麻醉，静脉泵注2mg去甲肾上腺素维持血压，嘱外科医生尽快完毕手术，呼喊上级麻醉医生协助诊疗解决。14：20更换呼吸机及呼吸回路，增加分钟通气量，放置冰帽，物理降温，但体温和心率继续上升，ABP开始下降。14：30静脉注射80mg丹曲林，14：35（T41.2℃，HR140次/min，ABP47/36mmHg）后体温和心率开始下降，ABP开始回升，14：45静脉注射20mg丹曲林，此时复查血气示PaCO2快速下降（PH7.282，PaCO247.7mmHg，Hb88g/L，K+5.3mmol/L，Lac2.5mmol/L，HCO-320.9mmol/L，BE-3.2mmol/L）。14：50静脉泵注20mg丹曲林，15：00静脉滴注5%碳酸氢钠250mL以减少血钾、碱化尿液，静脉注射20mg速尿，15：09复查血气：PH7.479，PaCO239.5mmHg，Hb74g/L，K+5.3mmol/L，Lac1.3mmol/L，HCO-329.4mmol/L，BE5.4mmol/L。15：15手术结束，停止全部麻醉药品，此时T39.0℃，HR93次/min，ABP102/50mmHg。15：40患者对痛刺激有反映，瞳孔等大等圆，对光反射存在，15：45静脉注射10μg舒芬太尼和10mg丙泊酚，带气管导管转入ICU病房，此时T37.2℃，HR72次/min，ABP120/65mmHg。患者转入ICU病房后，完善了血生化、心肌酶谱、凝血功效、心脏彩超、胸片等检查，予以深度镇静、补液、抗休克、保护心肌、保护脏器功效等对症支持治疗，行持续静脉高透析滤过（CVVHDF）改善内环境紊乱。19：34测血清肌红蛋白732.8pg/mL，高敏心肌肌钙蛋白I172.5pg/mL，肌酸激酶1834U/L，乳酸脱氢酶276U/L，NT-proBNP40pg/mL，APTT＞180.0s，PT17.6s，TT＞240.0s，WBC15.54×109/L，电解质基本正常。次日00：50行血浆置换后，患者凝血指标基本正常（APTT40.2s，PT16.0s，TT18.3s）。术后第1天，血清肌红蛋白升至最高（＞1200.0pg/mL），高敏心肌肌钙蛋白I升至最高（672.1pg/mL），床旁胸片示双肺感染，床旁超声示左室收缩功效减低（EF：30%），遂行PICCO监测，继续使用丹曲林并静滴硫酸镁，继续CVVHDF及对症支持治疗。术后第3天，白细胞升至最高（22.78×109/L），床旁胸片示双肺感染，较前范畴稍减小；试脱机吸氧观察30min后，自主呼吸平稳，SpO2

100%，急查血气分析：PH7.4，PaO2115mmHg，PaCO243mmHg，予充足吸痰后拔出气管导管，改为面罩无创持续正压通气。术后第4天，肌酸激酶升至最高（4731U/L），乳酸脱氢酶升至最高（468U/L），NT-proBNP升至最高（2412pg/mL）；床旁胸片显示双肺感染，较前相比，左上肺稍进展；血气分析：PH7.45，PaO2

43mmHg，PaCO2

38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），继续面罩无创持续正压通气，予抗生素（美罗培南、利奈唑胺）、甲基强的松龙和沐舒坦治疗。术后第5天，床旁超声示EF：72%；床旁胸片示双肺感染，较前片相比，双肺感染性病变吸取好转；呼吸状况较前好转，多次行动脉血气分析后，晨9：00改为面罩吸氧，晚7：00改为鼻导管给氧。术后第7天，患者转回普通病房，术后第20天安全出院（血清肌红蛋白26.2pg/mL，高敏心肌肌钙蛋白I10.6pg/mL，肌酸激酶197U/L，乳酸脱氢酶299U/L，NT-proBNP639pg/mL，WBC8.25×109/L，凝血功效与电解质基本正常）。2.讨论MH的典型临床体现为无法解释的高碳酸血症、高热、心动过速、酸中毒和高钾血症、肌肉强直和横纹肌溶解。辅助检查可发现血清肌红蛋白、肌酸激酶和心肌酶谱明显升高。根据临床体现，MH重要分为2种类型：暴发型和迟发型，暴发型体现为麻醉诱导后早期出现严重的呼吸、循环、心脏功效受损，随着高热和酸中毒。迟发型体现为麻醉后期甚至麻醉结束后出现PaCO2增高及心动过速。未使用琥珀胆碱时，MH患者高碳酸血症发生时间平均为诱导后75min，心动过速发生时间平均为诱导后92min。本例患者高碳酸血症发生时间为诱导后227min，心动过速发生时间为诱导后245min，晚于文献中报道的时间，可能与使用非去极化肌松剂、右美托咪定及复合丙泊酚静脉麻醉，七氟醚用量相对较少有关。文献报道，使用罗库溴铵、顺式阿曲库铵的病例中MH触发时间延长，使用右美托咪定能削弱高热的交感性反映。暴发型MH可体现为中心体温每5min增加1~2℃，最高体温可超出44℃。体温超出41℃时，弥散性血管内凝血（DIC）是重要死亡因素。体温高达42.5℃时，可造成脑电图平直和昏迷。使用丹曲林之前暴露于吸入麻醉药的时间越长，体温峰值越高。最高体温每上升2℃，并发症增加2.9倍。MH患者中无体温监测的患者死亡率为30%，仅监测皮温的患者死亡率为21%，监测中心体温的患者死亡率为2%，无体温监测的患者死亡风险是监测中心体温患者的13.8倍，监测皮肤温度的患者死亡风险是监测中心体温的9.7倍，建议30min以上的全身麻醉监测中心体温。本例患者使用丹曲林之前暴露于七氟醚的时间为335min，最高体温为41.2℃，但患者并未出现典型DIC。难以解释的PETCO2升高（＞55mmHg）和心动过速普通是MH的首发迹象。暴发型MH，PETCO2可达100mmHg以上。PETCO2增加，通过提高通气量以维持正常的范畴，那么MH的诊疗可能被延误。

MH患者最常见并发症为肾功效不全（14.7%）和心功效不全（5.4%），另首先为DIC（3.9%）、肺水肿（1.6%）、骨筋膜室综合征（0.8%）和昏迷（0.8%）。本例患者术中主动补液利尿、碱化尿液以减少肌红蛋白对肾脏的损害，术后早期行CVVHDF治疗，有效减少肌酐、尿素氮、血钾、肌红蛋白，去除炎性介质，维护肾功效及内环境稳定。主动治疗下，本例患者未出现肾功效不全。MH时由于发热、酸中毒、低氧、低灌注和膜通透性严重变化，组织释放促凝血酶原激酶，引发DIC。本例患者凝血功效障碍为最早出现的并发症，于术后4h发生，体现为APTT和PT延长至无法测出，考虑为类肝素物质释放所致，输注新鲜冰冻血浆无法纠正凝血功效，行紧急血浆置换后，凝血功效得到纠正。本例患者凝血功效异常不同于DIC，既往病例无类似报道。MH时心脏功效发生明显变化，继低血压、心排血量减少之后，出现心动过速和心律失常，最后心脏停搏。高热可造成心肌细胞膜构造破坏、通透性增加，大量钙离子进入胞质，出现钙超载，继而造成心肌缺血缺氧。心肌无氧酵解增加，酸性物质堆积，钠钾泵功效失常，心肌受损，引发CK-MB的释放。本例患者术中出现低血压、心动过速，术后第1天高敏心肌肌钙蛋白