糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像特点及不同form分级的下肢动脉病变评分

糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像特点及不同form分级的下肢动脉病变评分

糖尿失眠症（df）是糖尿病患者的慢性并发症之一。糖尿病周围动脉病变(peripheralarterialdisease,PAD)是DF发生的重要危险因素之一,且是DF患者预后的重要预测因素。糖尿病患者PAD的发生率是非糖尿病的4倍。早期诊断PAD,并进行早期干预,可减少DF的发生,进而减少截肢率。关于糖尿病PAD评估有多种方法,但各有局限性。踝肱指数(anklebrachialindex,ABI)常作为PAD的筛查工具,虽然可以评价下肢缺血程度,但不能确定下肢动脉狭窄或闭塞的部位;CT血管造影(CTA)及磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)检查费用昂贵,数字剪影血管造影(DSA)是有创检查,不宜常规开展;超声检查费用低,无创,且近年超声仪器成像技术迅猛发展,分辨率提高,在肢体血管检测中有一定优势。本研究利用PhilipsIU22彩超仪对189例DF患者行下肢动脉检查,探讨DF患者下肢动脉病变超声影像特点,及不同病变程度分级的下肢动脉病变超声评分,为今后的临床研究提供相应的理论依据。1数据和方法1.1糖尿病大鼠肢体分型纳入2009年1月至2011年12月四川大学华西医院糖尿病足诊治中心收治的DF患者189例,男性118例,女性71例,共375条下肢(有3人曾做一侧肢体的截肢手术),平均年龄(69.7±10.3)岁(38~89岁);糖尿病平均病程(9.7±6.8)年(0.1~30年);平均糖化血红蛋白水平8.8%±2.4%。其Fontaine分级:Ⅰ级(无症状)210条下肢;Ⅱa和Ⅱb级18条下肢和28条下肢(轻中度的间歇性缺血性疼痛和体征,如间歇性跛行、皮肤苍白和发凉);Ⅲ级(缺血性静息痛)43条下肢;Ⅳ级(溃疡或坏疽)76条下肢。1.2肢体动脉狭窄的超声诊断采用PhilipsIU22彩超仪对DF患者共375条下肢进行超声检查。由具有丰富血管疾病检查经验的医师进行下肢血管检查,探头频率5~12MHz及3~9MHz,具有良好的分辨率及穿透力,按动脉狭窄程度分为管径减少≤50%、管径减少51%~99%及阻塞。本研究超声检查从股总动脉开始,连续扫查下肢动脉7个节段,包括股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉,观察动脉斑块分布及斑块的形状,将斑块的形状分为:点状、点片状、中膜钙化为主及各种斑块均有4种类型;下肢动脉狭窄的超声诊断标准根据多普勒频谱流速测定和频谱分析,以病变处与相邻近侧正常动脉段峰值流速比计算各动脉节段的狭窄程度,管径减少≤50%病变的标准是收缩期峰值流速升高率<100%(即峰值流速比<2∶1);管径减少51%~99%的标准是收缩期峰值流速升高率>100%(即峰值流速比>2∶1);动脉段无血流信号为闭塞。并采用动脉分段积分法予以评分,动脉狭窄程度≤50%记1分,51%~99%记2分,闭塞记3分,同一节段多处狭窄,取狭窄最严重处进行记分,最后相加得出一侧肢体总分。将一条肢体中任一动脉节段狭窄率>50%以上定为有PAD。1.3统计方法计数资料采用频数分析,用率表示;计量资料用表示;多个样本均数采用单因素方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1分布和斑块类型2.1.1动脉斑块发生率375条下肢中,除9条下肢未发现动脉斑块外,其余366条均发现有动脉斑块;斑块发现率高达97.60%(366/375)。小腿动脉(包括胫前、胫后及腓动脉)斑块发生率为97.60%(366/375)、腘动脉斑块发生率为94.93%(356/375)、股浅动脉斑块发生率为90.13%(338/375),股总动脉斑块发生率为73.07%(274/375)。7个节段下肢动脉斑块的发生率见表1。2.1.2下肢动脉斑块的形态见附图。57条下肢动脉斑块呈点状,占15.20%(57/375);34条下肢动脉斑块呈点片状,占9.07%(34/375);52条下肢动脉中膜钙化,占13.87%(52/375);223条下肢动脉有各种斑块,占59.47%(223/375)。2.2股总动脉和股浅动脉见表1。375条肢体中,239条肢体诊断为PAD,占63.73%(239/375)。动脉狭窄≤50%的动脉节段中,以股总动脉最多,占98.93%(371/375);动脉狭窄率为51%~99%的动脉节段,以胫前动脉最多,占16.27%(61/375),其次是股浅动脉,占15.20%(57/375);闭塞的动脉节段,以胫前动脉最多,占37.07%(139/375);其次是胫后动脉,占33.33%(125/375),表明DF患者,其下肢动脉病变发生以中小动脉为主。2.3级占了84/71由表2可见,FontaineⅠ级发生血管阻塞占30.00%(63/210)、Ⅱ级占84.78(39/46)、Ⅲ级为86.04%(37/43)、Ⅳ级为93.42%(71/76)。Fontaine分级越高,血管阻塞发生率越高(P<0.05)。2.4超声评分与其它各级方差分析显示:Ⅰ级和Ⅱ级之间超声评分差异有统计学意义(P<0.05),Ⅰ级和Ⅱ级超声评分与其余各级差异有统计学意义(P<0.05),Ⅲ级与Ⅳ级超声评分差异无统计学意义(P>0.05),见表2。3糖尿病患者的传统血管阻塞危险糖尿病血管病变分微血管病变和大血管病变。超声技术在评价外周动脉疾病中发挥了重要的作用,在临床应用中已部分代替了DSA,DSA是有创检查,且糖尿病患者常合并肾病,血管造影剂会增加肾脏的毒害作用,而少数患者会对造影剂过敏,导致严重后果。因此,目前下肢动脉DSA多数不是以诊断为目的,而是为了术前制定合理的治疗方案需要。本研究利用具有高分辨力二维超声及敏感彩色血流的彩超仪对189例DF患者375条下肢血管进行研究,发现有动脉狭窄率>50%或闭塞的肢体数为239条,占63.73%;斑块的发现率高达97.60%,而以病变程度最重的各种斑块均有者最多,占59.47%,中膜钙化为主占13.87%,可能与本研究纳入病例均为DF患者,且患者年龄大,病程长及血糖控制差有关系。血管壁钙化可发生在动脉粥样硬化斑块中内膜和中膜,中膜钙化与动脉粥样斑块形成无关,其发生缺乏炎症和脂质的沉积,它在糖尿病和肾衰竭患者的远端血管更易见到。Guzman等研究认为胫动脉钙化是PAD截肢风险预测的一个标记。高分辨率的超声仪很容易将两者区别开来,当动脉壁严重钙化时,钙化的声影可能影响到管腔内血流的显示,易误为闭塞,要注意多角度观察,或者用穿透力好、频率更低的探头检查。本研究表明DF病患者下肢动脉病变广泛,从股总动脉至足背动脉均可受累,有斑块者366例,斑块的分布以小腿动脉受累者所占比例最高,在有斑块的病例中,达97.60%;而相对较少受累及的是股总动脉,占73.07%。不同下肢动脉节段的动脉病变严重程度研究表明狭窄率>50%及闭塞的发生率最高的是胫前动脉;其次是胫后动脉,再次是股浅动脉,这与陈大伟及邹翎等的研究相似,国外也有学者研究表明小腿3条主要动脉的累及明显高于非糖尿病患者。本研究中不同Fontaine分级的DF患者血管阻塞所占的百分比提示分级越高,血管阻塞的发生率越高,如Ⅰ级仅有30.00%发生阻塞,而Ⅳ级则有93.42%发生下肢血管阻塞。糖尿病是一种慢性病,临床症状的出现与血管狭窄的程度、血管阻塞的快慢、是否阻塞大血管、是否多支血管阻塞及侧枝循环是否建立有关。当小腿一支血管阻塞时,往往无间歇性跛行的症状,即使有较严重的PAD,由于患者及部分医生对该病的认识不足,也可能导致误诊或者漏诊。国外有学者研究表示有75%的间歇性跛行患者未能诊断出来。DF患者PAD重在早期诊断,对于尚无明显间歇性跛行的糖尿病患者早期诊断并进行相应治疗,可防止其演变成危重肢体缺血,危重肢体缺血预后极差,5年生存率仅为50%或更低。本研究中不同Fontaine分级血管病变超声评分比较显示FontaineⅠ级超声评分最低,FontaineⅣ级超声评分最高,Ⅰ级和Ⅱ级之间超声评分以及Ⅰ级和Ⅱ级与其余各级之间差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中Ⅲ级与Ⅳ级均有明显的下肢动脉病变,临床症状的严重程度影响因素较多,与血管的代偿能力有关,下肢动脉存在丰富的侧支循环,即使动脉严重狭窄或闭塞,由于本病程演进缓慢,大量的侧支循环已经建立,因此患者并无明显的下肢缺血表现。因此Fontaine分级Ⅰ级的患者可能出现多个动脉节段狭窄或者闭塞而无明显间歇性跛行症状,Ⅲ级与Ⅳ级动脉病变的严重程度差异可无统计学意义。总之,本研究纳入的DF患者,下肢动脉斑块的发现率高,且程度较重,PAD发生率高;小腿血管