2005国际心肺复苏指南解读

2005国际心肺复苏指南解读

2005年11月，美国心脏病协会（aha）和国际心脏病康复协会（ilcor）正式宣布了2005年国际心肺康复的指南和基准。较之2000年指南内容,新指南在按压通气比、电击除颤等心肺复苏(CPR)核心技术上做了重大修改,现介绍如下。120“速、有力、持续的胸径外编码”的贯穿整个心血管生命支持的全过程指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序,强调了快速、有力、持续的胸外按压是整个心肺复苏的基石,在任何时候都要尽量减少按压停顿时间,这种思想贯穿于整个基础生命支持和进一步心血管生命支持的所有技术变革中。2基本生活支持bls的主要变化2.1开放呼吸道的方法由于操作困难,无论患者有无损伤,普通急救者(LayRescuer)均使用仰头提颏法(Headtilt-Chinlift)开放气道,而不再要求使用不仰头的推举下颌法(JawThrust)。专业急救者(HealthCareProvider)对于怀疑有颈椎损伤的患者在使用推举下颌法无效时亦应改用仰头提颏法。2.2急救时的通气比在患者心搏骤停的最初几分钟内,人工呼吸可能没有胸外按压重要,因为在心搏骤停初始的几分钟内血液中氧含量仍处于较高水平。当血液中的氧气耗竭以后,人工呼吸与胸外按压同样重要。在CPR时到达肺部的血流明显减少,因此低潮气量和呼吸频率能够保障恰当的通气血流比。过度通气会增加胸膜腔内压,减少静脉回流,降低心排出量,降低存活率,故2005指南推荐所有人工呼吸(无论是口对口,口对面罩,球囊-面罩,或球囊对高级气道)均应给予>1s的人工通气,而非2000指南推荐的2s,应保证有足够量的气体(500~600ml)进入并使胸廓有明显抬高。建议对所有年龄段(新生儿除外)的患者实施单人急救时,按压/通气比为30∶2。30∶2的确定来自专家共识,而并非确切的证据。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断的胸外按压。现场有两名专业急救者时,婴幼儿和儿童所使用的按压/通气比为15∶2(ClassIIb)。新生儿仍为3∶1,强调通气比应用高浓度氧气更重要。指南删除了对普通急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练。专业人员对尚有自身循环(如可触及脉搏)的成人可进行单纯人工呼吸,频率在10~12次/min,或1次/(5~6)s(ClassIIb)。对于偶尔有1次叹气样呼吸的患者视同无呼吸处理。2.3心博中循环指征在2000指南中,对普通急救者的培训去掉了脉搏检查,因为没有证据证明检查循环指征的明显优越性。2005指南推荐只要普通急救者确认患者无意识或无呼吸,即可视为心搏骤停。医务人员检查脉搏的时间不应超过10s(ClassIIa)。如果在10s内还不能确定有无脉搏,应立即开始胸外按压。2.4民间悬架的cpr对于心搏骤停、心室纤颤患者,胸外按压所产生的血流能给脑和心肌提供少量却至关重要的氧气和养分。而几项研究表明CPR人员在整个心搏骤停期间未进行胸外按压的时间达24%~49%,故2005指南推荐所有救助者在进行CPR时尽量不要因检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压(ClassIIa)。按压时让胸廓充分回复到原来的位置可以使更多血液返回心脏,这一点应该在培训中强调(ClassIIa)。如果急救者不能或不愿进行口对口吹气,那么应该鼓励其进行单纯胸外按压的CPR(ClassIIa)。当患者无法被放置成仰卧位时,救助者应该考虑对其进行俯卧位CPR,尤其对已经有人工气道的住院患者(ClassIIb)。成人按压胸骨的幅度为4~5cm,100次/min。每2min或每5个CPR循环后,急救人员应轮换按压以减少疲劳,轮换应在5s以内完成(ClassIIb)。2.5东北部冲击法和定位对成人和>1岁儿童推荐采用简易的腹部冲击法快速清除气道异物(ClassIIb)。如果腹部冲击法无效,救助者可以考虑胸部冲击法和用力扣背(ClassIIb)。对肥胖、妊娠晚期者应该采用胸部冲击法。<1岁的婴幼儿不推荐使用腹部冲击法,因为可能会导致损伤。如果患者失去反应,救助者应开始30∶2的CPR。在CPR中,每次开放气道进行人工通气时,救助者均应观察气道中是否有异物,并在明视下用手指将异物取出。常规盲视下用手指清理气道是有害的。2.6扩大的应用精神病毒国外研究证明CPR可以延长心室纤颤(VF)的除颤时间窗,而仅有基本CPR则不太可能终止VF和恢复有效灌注心律。但国内有一个10例的小样本文献报道,单纯胸外按压成功转复了心室纤颤。如果紧急医疗救护(EMS)人员没有目击患者的院外心脏停搏,则应在检查心电图并试图除颤前先进行约5个循环的CPR(ClassIIb)。2005年,对商品化自动体外除颤器(AEDs)的应用表明,连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压的时间延迟了37s。减少按压到电击的时间间隔,即使是1s,也能增加电击成功的可能性。鉴于双向波极高的首次除颤成功率,绝大多数VF可在首次除颤后被控制,并立即转为心室停搏和无脉性电活动,故2005年心血管生命支持(ACLS)流程做了如下改动:建议成人VF/无脉性室速使用单相波,首次和系列电击的能量为360J;首次使用双向波时能量为150~200J,直线双向波为120J。第二次以及以后的双向电击应选择相同或更高的能量(IIa类);如急救人员不熟悉设备特定的能量,建议使用默认能量200J。首次电击后,立刻进行5个循环或2min的CPR,而不应停下来检查心律和脉搏。心律和脉搏的检查应在实施了5个循环或2min的CPR之后进行;胸外按压不会诱发心室纤颤;在除颤器进行充电时也应进行CPR。婴儿和儿童的最低有效除颤能量尚不清楚。推荐第一次电击能量为2J/kg(IIa类),后续电击能量为4J/kg(证据水平待定)。目前尚无足够的证据来证明<1岁的幼儿是否应使用AEDs。2005指南不推荐基本生命支持(BLS)提供者进行盲目的心前区叩击,对于ACLS提供者不推荐但也不反对使用该法。3其他心血管生命支持acl的主要变化3.1气管插管及通气在插入侵入性气道设备时会中断胸外按压,所以急救者必须清楚使用侵入性气道设备的好处与危险并权衡利弊。侵入性气道设备的插入可以延迟到复苏几分钟以后(ClassIIb)进行。2005指南建议应将中断的时间限制在10s以内。插管时仅在插管者暴露声门和置入导管的瞬间停止按压。一旦气管导管通过声门,继续维持按压。急救者可通过物理检查、二氧化碳监测仪和食管探测设备来确定气管插管的位置(classⅡa)。当高级气道(气管内插管、食管气管插管或喉罩气道)建立后,通气频率为8~10次/min,通气时间1s,同时按100次/min的频率进行持续不间断的胸外按压,注意不要使按压和通气同步。对具有可灌注节律(即:自主循环血流好于胸外按压时所能提供的血液灌注)的患者实施单纯通气,频率为10~12次/min[即1次/(5~6)s],通气时间1s。对有严重的慢性阻塞性肺疾病患者,应给予更低的呼吸频率(6~8次/min),以减少内源性呼气末正压。3.2髓腔注射的安全性尽管很多药物,如肾上腺素、阿托品、利多卡因、盐酸纳络酮、血管加压素等均能在气管内吸收,但是开放静脉通道(IV)和骨髓腔注射(IO)效果更好,且更便于管理。CPR时开放通路应由第三个急救者进行。首选肘正中静脉、锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉进行穿刺。仍推荐弹丸式给药。气道内给药最佳剂量尚不确定,仍推荐剂量为静脉剂量的2.0~2.5倍,并用0.9%氯化钠溶液或蒸馏水10ml稀释。复苏用药应在检查心律后立即给予,也可在除颤前或后,或除颤器充电时给药,但不应中断CPR。3.3其他神经功能改善方面在1186例院外心搏骤停的多中心研究中,post-hoc分析表明血管加压素在存活率方面优于肾上腺素,但在神经功能改善方面无差别。在心室纤颤或无脉性室性心动过速持续、心脏停搏或无脉性电活动时,仍然推荐肾上腺素(1mgIV/IO),每3~5min重复使用,但一个剂量加压素(40UIV/IO)可替代第一或第二剂量肾上腺素。没有证据表明心搏骤停时应常规补液,但血容量不足时应及时补液。3.4抗心律失常药只进行1次电击除颤,当电击后VF或无脉性VT仍然持续时,可考虑使用抗心律失常药。胺碘酮和利多卡因均可使用,但胺碘酮优于利多卡因。如果是长QT间期的尖端扭转性室速可考虑使用硫酸镁,剂量同2000指南推荐。3.5进行高质量的cpr在心脏停搏和PEA时,电击和起搏无益。关键在于进行高质量的CPR。对心脏停搏或缓慢型PEA,可考虑应用阿托品(1mgIV/IO),总量<3mg。3.6阿托品无效时的治疗对于高度房室传导阻滞,在等候使用起搏器时,首选阿托品,单次剂量为0.5mgIV,总量<3mg。阿托品无效时考虑进行起搏器治疗。在等待安装起搏器期间或起搏器无效时,可考虑使用多巴胺(2~10μg·kg-1·min-1)和肾上腺素(2~10μg/min)。由于国外没有足够的临床证据能证明异丙肾上腺素的有效性,新的指南将其从流程中去除。国内虽有较多小样本关于异丙肾上腺素有效性的报道,但尚无前瞻性大样本研究资料。3.7对心电图的治疗对于循环不稳定的患者首选立即电转复。循环稳定的患者根据心电图特点分为宽QRS和窄QRS两类,这两类再进一步分成规则与不规则两种,并给予相应治疗。当不能准确评估患者的心功能状态时,其心电图特征分析更显重要。3.8治疗后24h的不良反应3.8.1血糖浓度精确检测患者血糖浓度,严格控制血糖范围。3.8.2低温治疗复苏后患者应避免体温过高。如果猝死患者在院外自主循环恢复后仍处于昏迷中,应给予32~34℃亚低温治疗12~24h(ClassⅡa)。3.8.3一项荟萃分析发现有5项临床体征可很好地预测死亡或神经系统不良后果,其中4项可在复苏后24h测得:(1)24h时仍无皮质反射;(2)24h时仍无瞳孔反射;(3)24h时对疼痛刺激仍无退缩反应;(4)24h时无运动反射;(5)72h时仍无运动反射。在复苏后24~48h行脑电图检查对判断预后亦有帮助。3.9患者咀嚼阿tki(1)EMS调度员可指导急性冠脉综合征(ACS)患者咀嚼阿司匹林;侧重用12导ECG进行危险分级;鉴别不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)高度危险患者的分层;细化纤溶治疗禁忌证的标准。3.10tpa治疗急性慢性卒中患者的干预2005指南再次确认,符合美国国立神经病及中风研究所(NINDS)入选标准的急性缺血性卒中患者静脉应用纤溶剂(tPA)能够改善其预后。医师可在下列条件下使用tPA:定义清楚的协议书、经验丰富的卒中抢救小组和监护保障。如果急性缺血性脑卒中患者血糖>10mmol/L(>200mg/dl),应降低患者血糖。4放弃复苏的时间2005指南指出施救者应对心搏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS。目前尚无资料明确显示放弃复苏的确切时间。何时停止复苏并不能简单地以抢救时间而定,应从实际临床情况和尊重患者的人格角度综合判断。国内已有若干超长(>30min)心肺复苏成功的小样本报道。5被推荐的临床特点2005指南反映了循证医学在复苏及心血管急救领域的最高成就,其权威性无可置疑。但也应注意到,指南中所引用的临床证据基本是来源于欧美国家,少有中国的大样本资料。故使